醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞

1、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥,定義,靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），本病常急性發(fā)作，以下肢深靜脈血栓形成最為常見。,病因,深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷(血管內(nèi)膜損傷)和血液高凝狀態(tài)。1.靜脈血流滯緩：相關(guān)因素包括癱瘓、手術(shù)麻醉、長(zhǎng)期臥床、術(shù)中使用止血帶等?！　?.靜脈壁的損傷：

2、　?。?）化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液?！　。?）機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，如骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂、股靜脈血栓形成?！　。?）感染性損傷。3.血液高凝狀態(tài)：相關(guān)因素包括手術(shù)、外傷、輸血等。,住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素,1. 住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素（1）患者因素：臥床≥72h、既往VTE病史、高齡、脫水、肥胖[體質(zhì)指數(shù)（BMI）>30kg/m2

3、]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種有創(chuàng)操作等；（3）內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、靜脈曲張、炎性腸病等；（4）治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、足部靜脈輸液等。,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,醫(yī)院內(nèi)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,鑒于抗凝預(yù)防本身潛在的出血并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)所有需要預(yù)防的

4、住院患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)和其他可能影響預(yù)防的因素評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面：,出血危險(xiǎn)因素,,醫(yī)院內(nèi)VTE的臨床識(shí)別,需根據(jù)患者有無(wú)VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合臨床評(píng)估。 1.下肢深靜脈血栓：　　患肢有不同程度的疼痛、腫脹和沉重感，皮膚溫度升高，活動(dòng)后癥狀加重，患肢皮膚顏色可正常，或呈紫紅色，有時(shí)伴有發(fā)熱、心率加快等癥狀，雙下肢相應(yīng)平面周徑相差0.5cm以上。2.肺栓塞　　不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、缺氧癥狀、心

5、率加快等。,醫(yī)院內(nèi)VTE處理原則,對(duì)臨床高度疑診VTE的患者，如果沒有抗凝禁忌證，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估若無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，在等待檢查確診的同時(shí)，即可開始抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉、靜脈或皮下注射普通肝素，或使用新型口服抗凝藥物。,急性DVT的處理原則,對(duì)DVT臨床低度可疑的患者，應(yīng)進(jìn)行血漿D-二聚體檢查。檢查結(jié)果如果陰性，可以動(dòng)態(tài)觀察；如果陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢查。如果檢查結(jié)果陽(yáng)性，則DVT診斷成立，應(yīng)盡快給子相應(yīng)處理

6、。對(duì)于DVT臨床高度可疑的患者，可直接進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢查。如果檢查結(jié)果陽(yáng)性，則DVT診斷成立，應(yīng)盡快給子相應(yīng)處理。,急性PTE的處理原則,如果患者出現(xiàn)PTE相關(guān)的臨床表現(xiàn)，可進(jìn)行血漿D-二聚體、胸片、心電圖和血?dú)夥治龅葯z查。對(duì)可疑者繼而進(jìn)行確診檢查，如CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或核素肺通氣／灌注（A/Q）顯像等檢查，以盡快明確診斷，并做出PTE危險(xiǎn)程度評(píng)估。,急性高危PTE的處理原則,疑診高危PTE（伴有休克或低血壓）患者，隨

7、時(shí)可能有生命危險(xiǎn)。此時(shí)應(yīng)盡快：①開放靜脈通路；②制動(dòng)；③準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇；④請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)入PTE規(guī)范診治程序。,急性高危PTE的處理原則,對(duì)臨床情況高度不穩(wěn)定的患者，最有效的初始檢查方法是床旁超聲心動(dòng)圖。如果超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能不全，充分評(píng)估后可考慮溶栓治療。在某些罕見的情況下，如果心臟超聲見到右心室腔內(nèi)血栓時(shí)，可以明確診斷。床旁經(jīng)食管心臟超聲可以直接觀察到肺動(dòng)脈及其主要分支內(nèi)血栓；床旁下肢靜脈加壓超聲（CUS）如果發(fā)現(xiàn)近

8、端DVT，結(jié)合臨床可明確PTE的診斷。,急性高危PTE的處理原則,患者在支持治療后一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或肺通氣／灌注（V/Q）顯像進(jìn)行確定診斷。對(duì)于臨床情況不穩(wěn)定且疑診急性冠脈綜合征（ACS）的患者，可直接收入導(dǎo)管室。在排除ACS后，進(jìn)行肺動(dòng)脈造影確診PTE，可考慮同時(shí)經(jīng)皮導(dǎo)管或局部溶栓治療。,急性非高危PTE的處理原則,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非高危（不伴有低血壓和休克）的患者，血漿D-二聚體檢測(cè)聯(lián)合臨床可能

9、性評(píng)估是合理的首選檢查手段。在高度PTE臨床可能性的患者中，D-二聚體的陰性預(yù)測(cè)值很低，可不必進(jìn)行D-二聚體檢查。,急性非高危PTE的處理原則,多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影是PTE臨床高度可能性患者的一線檢查方法。當(dāng)CTPA發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈段及其以上水平栓子時(shí)，即可確診PTE。對(duì)于疑診PTE的患者，只要下肢靜脈加壓超聲檢查發(fā)現(xiàn)近端DVT，即可開始抗凝治療。對(duì)于存在CTPA檢查相對(duì)禁忌（如腎功能衰竭、造影劑過敏或者孕婦）的患者，可選擇下肢靜脈加壓

10、超聲檢查。有條件開展肺V/Q顯像檢查的醫(yī)院，可考慮對(duì)PTE疑診的患者進(jìn)行V/Q像。如果V/Q顯像高度可能，可以基本明確診斷。,低危PTE的處理原則,對(duì)于低危PTE患者，可給予抗凝治療并盡早出院。對(duì)于存在右心功能不全和（或）生物標(biāo)志物改變的中危PTE患者，應(yīng)該先給予抗凝，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；如果病情惡化，甚至出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可考慮使用補(bǔ)救性溶栓治療。,治療,1.藥物治療　?。?）抗凝治療：抗凝治療是主要治療措施，可以有效防止血栓再形成

11、和復(fù)發(fā)。常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素和華法林等?！　。?）溶栓治療：目前下肢深靜脈血栓以導(dǎo)管溶栓為主。溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活物等。適用于急性期、無(wú)溶栓禁忌、嚴(yán)重下肢深靜脈血栓和肺栓塞的患者。2.手術(shù)治療　　手術(shù)取栓適用于嚴(yán)重下肢深靜脈血栓形成如髂、股靜脈血栓，股青腫患者，手術(shù)需注意處理髂靜脈壓迫。3.其他　　下腔靜脈過濾器適用于抗凝治療有禁忌、抗凝治療無(wú)效或其他臨床認(rèn)為致死性肺栓塞的高危患者