動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)

1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng),李玄龍,,內(nèi)容提綱,,拔針的注意事項(xiàng),,,,,,,,穿刺時(shí)的注意事項(xiàng),穿刺前注意事項(xiàng),關(guān)于新內(nèi)瘺的使用,1. 內(nèi)瘺的成熟，取決于自身血管條件及手術(shù)情況，若靜脈擴(kuò)張、管壁肥厚、有動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)則表示內(nèi)瘺已成熟。2.內(nèi)瘺成熟至少需要4周。 3.最好等待8-12周后再開(kāi)始穿刺，4.至少應(yīng)在２－３周方可使用。過(guò)早使用易導(dǎo)致?lián)p傷血管壁、血管纖維化，管腔狹窄等并發(fā)癥，使用壽命縮短,新內(nèi)瘺的特點(diǎn),1.血管壁薄而脆、易損

2、傷、撕裂發(fā)生血腫。2.未成熟的內(nèi)瘺血管擴(kuò)張不充分，穿刺難度大。3.血流量不充足；<200ml/min4.拔針按壓要求較高、易形成血腫。,老年患者的血管特點(diǎn),老年患者常伴有高血壓、高脂血癥，加上內(nèi)瘺手術(shù)、穿刺等因素可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜受損、硬化，其血管常表現(xiàn)出細(xì)、滑、脆、彈性差的特點(diǎn)。穿刺時(shí)止血帶扎的時(shí)間久、緊、未繃緊皮膚、穿刺角度過(guò)大均可導(dǎo)致穿刺失敗。,穿刺前的評(píng)估,穿刺前的評(píng)估,,聽(tīng)診,觸診,視診,視診：血管情況、穿刺處有無(wú)紅、

3、腫、破潰、滲血、皮下 淤血。觸診：血管走向、內(nèi)瘺震顫、穿刺處有無(wú)腫塊、硬結(jié)聽(tīng)診：內(nèi)瘺雜音強(qiáng)弱,穿刺時(shí)的注意事項(xiàng),1.穿刺血管的選擇 ；動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離開(kāi)瘺吻合口5cm以上，靜脈穿刺點(diǎn)要盡量離開(kāi)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)8～10cm以上，最好勿與動(dòng)脈穿刺在同一血管上，以減少血管通路再循環(huán)，提高透析效果。,穿刺時(shí)的注意事項(xiàng),2.內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式的穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近或定

4、點(diǎn)穿刺。定點(diǎn)穿刺成功率高，穿刺疼痛輕。但對(duì)于消瘦衰竭、皮膚彈性差的病人使用定點(diǎn)穿刺要慎重，因皮下組織少可引起針眼滲血。如果肢體水腫，可用手壓局部待血管暴露，如果血管擴(kuò)張不好，可用止血帶扎緊肢體近心端，等血管充盈后再作穿刺。,穿刺時(shí)的注意事項(xiàng),3.穿刺的方式和方法；根據(jù)患者的年齡、血管條件選擇不同的進(jìn)針角度及穿刺方法，針對(duì)老年患者皮膚彈性差、管壁硬、易滑動(dòng)、易穿破等特點(diǎn)采用斜刺法，即操作者左手將進(jìn)針部位皮膚向下繃緊，右手持針由血管旁開(kāi)0.

5、5cm，針頭與皮膚成20°刺入，從側(cè)壁進(jìn)入血管以增加對(duì)皮下組織及中樞神經(jīng)的保護(hù)防止穿刺針滑脫。對(duì)皮膚彈性好肌緊張度高的年輕患者，采用直刺法即針頭與皮膚成30°～40°在血管上方進(jìn)針，增大進(jìn)針壓強(qiáng)減少對(duì)皮膚及血管壁的損傷。,穿刺時(shí)的注意事項(xiàng),4.通常新的瘺管管壁薄而脆，最初幾次穿刺很容易引起皮下血腫而影響下一次穿刺，因此最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作。穿刺時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，仔細(xì)摸清血管走行的方向據(jù)吻合口較遠(yuǎn)處進(jìn)針，應(yīng)盡量做

6、到一次成功。切忌盲目進(jìn)針。初次使用時(shí)，穿刺針進(jìn)入血管后應(yīng)立即松開(kāi)止血帶，并用無(wú)菌紗布輕壓穿刺點(diǎn)，防止?jié)B血、血腫發(fā)生。,穿刺時(shí)的注意事項(xiàng),5.新瘺經(jīng)過(guò)一段時(shí)間正確的使用后，仍不可掉以輕心，每次穿刺前應(yīng)觀察瘺管有無(wú)炎癥、感染、狹窄及動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，并觸摸吻合口有無(wú)震顫，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并做出相應(yīng)的處理。之后，摸清所要穿刺的血管管壁的薄厚、彈性、深淺及走向，對(duì)于血管暴露不清者，可于血管上方扎止血帶，但時(shí)間易短，也可先行熱敷使靜脈充盈。,

7、穿刺時(shí)的注意事項(xiàng),6.穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺點(diǎn)再穿刺，若已穿破，應(yīng)立即拔出并加壓止血。避免穿刺針?lè)磸?fù)進(jìn)退，否則易引起針眼滲血。新內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺失敗后，在原動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以下再穿刺（避開(kāi)血腫），如出現(xiàn)血腫，且不適合在此瘺管再穿刺，可將該靜脈作動(dòng)脈（血流量充足的情況下），另?yè)耢o脈穿刺繼續(xù)透析；當(dāng)靜脈穿刺失敗時(shí)，在原靜脈穿刺點(diǎn)以上再穿刺（避開(kāi)血腫）或另?yè)耢o脈穿刺。,拔針時(shí)的注意事項(xiàng),1.血液透析用內(nèi)瘺穿刺針管徑大，針刃鋒利，若用力按

8、壓穿刺點(diǎn)快速拔針，對(duì)較薄的血管壁會(huì)造成切割性損傷，因此在透析結(jié)束時(shí)，用準(zhǔn)備好的無(wú)菌紗布卷輕放在穿刺針上，針頭縱軸與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出體位時(shí)，左手用力壓住穿刺點(diǎn)可明顯減輕針刃對(duì)血管造成的機(jī)械性損傷，從而減少穿刺針滲血的發(fā)生。,拔針時(shí)的注意事項(xiàng),2.按壓方式采用壓迫止血法即用大拇指按壓無(wú)菌紗布卷于穿刺點(diǎn)，壓力以不出血且能觸及血管震顫為宜；或用彈力繃帶包扎加壓。靜脈端以按壓10～20min為宜，動(dòng)脈端壓迫20～30mi

9、n為宜，壓迫過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有將瘺管堵塞的危險(xiǎn)。對(duì)于壓力較大的內(nèi)瘺，拔針后指壓幾分鐘，感覺(jué)壓力減弱時(shí)再用繃帶壓迫固定。,拔針時(shí)的注意事項(xiàng),3.確定止血后指導(dǎo)患者不要立即除去壓迫球，先將彈力繃帶放松重新輕輕固定，待回到家（一般0.5 h）后除去壓迫球，以防途中不小心撞擊到穿刺點(diǎn)引起再出血。若出現(xiàn)內(nèi)瘺出血腫脹、疼痛，須馬上按壓腫脹部位，必要時(shí)回血透室處理，絕不能用止血帶止血。,拔針時(shí)的注意事項(xiàng),4.新內(nèi)瘺拔針時(shí)首先除去3L敷貼，看準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，拔

10、針同時(shí)按壓穿刺點(diǎn)，根據(jù)內(nèi)瘺壓力情況指壓時(shí)間不少于30分鐘，壓迫過(guò)程中要時(shí)刻關(guān)注內(nèi)瘺雜音震顫情況。壓迫過(guò)程中出現(xiàn)皮下出血、血腫時(shí)立刻用紗布按壓血腫部位，加大按壓力度，冰敷出血點(diǎn)。,拔針時(shí)的注意事項(xiàng),5.按壓內(nèi)瘺過(guò)程中或止血帶包扎后發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺雜音變?nèi)趸蛳?，立即讓患者平臥，通知醫(yī)生，減輕按壓或包扎力度，并為患者測(cè)量血壓。必要時(shí)建立靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液或溶栓治療。,拔針時(shí)的注意事項(xiàng),6.按壓內(nèi)瘺過(guò)程中或止血帶包扎后發(fā)現(xiàn)患者穿刺處出血，應(yīng)立即用手