小組心理干預(yù)對(duì)惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的影響

1、<p>　　小組心理干預(yù)對(duì)惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的影響</p><p>　　譚永紅，陳 潔，向貴平 （400061 重慶，武警重慶總隊(duì)醫(yī)院心理咨詢門診）</p><p>　　[摘要] 目的 探討半結(jié)構(gòu)化團(tuán)體心理輔導(dǎo)對(duì)惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量、情緒狀態(tài)、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式的影響。 方法 對(duì)42例病理確診1年以上、預(yù)期生存期大于半年的惡性腫瘤患者進(jìn)行為期12周的半結(jié)構(gòu)化團(tuán)體心理輔導(dǎo)，并在

2、輔導(dǎo)前和輔導(dǎo)結(jié)束后4周分別進(jìn)行QLQ-c30、SAS、SDS、SSRS和應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷評(píng)估。 結(jié)果 團(tuán)體心理輔導(dǎo)后患者抑郁、焦慮、疲乏、食欲喪失、失眠及疼痛評(píng)分顯著降低（t=2.751～7.280，P=0.000～0.006）；總健康狀況、情緒功能及社會(huì)支持在小組干預(yù)后則顯著增強(qiáng)（t=－10.442～－3.489，P=0.001～0.000）；應(yīng)對(duì)方式無(wú)明顯變化（t=－0.428～1.869，P=0.069～0.672）。 結(jié)論 半結(jié)構(gòu)化

3、團(tuán)體心理輔導(dǎo)可明顯改善腫瘤患者的生存質(zhì)量、情緒狀態(tài)和社會(huì)支持，但對(duì)患者的應(yīng)對(duì)方式影響不明顯。</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 惡性腫瘤；團(tuán)體心理輔導(dǎo)；生存質(zhì)量；社會(huì)支持；應(yīng)對(duì)方式</p><p>　　【中圖法分類號(hào)】 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A</p><p>　　Group psychological inter

4、vention improves survival auality of malignant tumor patients</p><p>　　Tan Yonghong, Cheng Jie, Xiang Guiping (Psychological Counselling Clinic, Chongqing Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forc

5、e, Chongqing, 400061, China)</p><p>　　[Abstract] Objective To investigate the impact of semi-structured group psychological intervention on the survival quality, emotion, social support and coping in malign

6、ant tumor patients. Methods A total of 42 patients with pathologically-identified carcinoma over 1 year, anticipation of life time more than 6 months and Karnofsky performance scale (KPS) ≧80 were subjected in this stud

7、y during June to November 2008. They were assigned into 3 groups without obvious difference in age, gender and </p><p>　　[Key words ] malignant tumors; group psychological intervention; survival quality; soc

8、ial support; coping style</p><p>　　Supported by the Soft-Science Program of Science and Technology Commission of Nan’an District of Chongqing. Corresponding author: Xiang Guiping, Tel:86-23-62529100, E-mail:

9、 cqxgp24114@sina.com </p><p>　　臨床隨機(jī)研究表明，長(zhǎng)程心理輔導(dǎo)可降低乳癌患者的癌癥復(fù)發(fā)率和病死率[1-3]。理論取向各異的短程（12～16周）團(tuán)體心理輔導(dǎo)在降低乳癌患者的情緒困擾、慢性疼痛感受等方面亦有較好的治療效果[4-9]。近年，我國(guó)臨床心理衛(wèi)生工作者針對(duì)惡性腫瘤患者群體開(kāi)展了以信息提供、情緒宣泄、健康生活方式教育為主的團(tuán)體心理輔導(dǎo)實(shí)踐，在幫助患者增強(qiáng)抵御癌癥的信心，改善生活質(zhì)

10、量上取得一定治療效果[10-11]。本研究在廣泛文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了</p><p>　　【基金項(xiàng)目】 重慶南岸區(qū)科委資助軟科學(xué)項(xiàng)目（2008）</p><p>　　【通信作者】 向貴平，E-mail: cqxgp24114@sina.com</p><p>　　連續(xù)12周的半結(jié)構(gòu)化惡性腫瘤團(tuán)體心理輔導(dǎo)方案，通過(guò)對(duì)恐懼、無(wú)助、死亡、孤獨(dú)及自我效能感等預(yù)設(shè)敏感主題

11、討論，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)與癌癥共存。通過(guò)對(duì)42例確診惡性腫瘤1年以上患者心理輔導(dǎo)前、后的情緒狀態(tài)、生存質(zhì)量、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式等量表測(cè)評(píng)結(jié)果的分析，考查本研究設(shè)計(jì)的半結(jié)構(gòu)化團(tuán)體心理輔導(dǎo)方案的臨床療效，并為進(jìn)一步探索高效、實(shí)用的團(tuán)體心理輔導(dǎo)方案積累經(jīng)驗(yàn)。</p><p>　　1 研究對(duì)象與方法</p><p><b>　　1.1 研究對(duì)象</b></p>&

12、lt;p>　　2008年7-11月，重慶市南岸區(qū)某街道社區(qū)，病理診斷惡性腫瘤1年以上，預(yù)期生存期大于半年，體能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky performance scale，KPS）≧80分，既往和目前無(wú)精神疾病和意識(shí)障礙，小學(xué)以上文化程度。符合條件且同意參與團(tuán)體心理輔導(dǎo)者42例，其中男性20例，女性22例，年齡34～78歲。乳腺癌10例，結(jié)直腸癌8例，肺癌6例，肝癌5例，頭頸腫瘤5例，淋巴瘤4例，其他4例。</p>

13、<p><b>　　1.2 方法</b></p><p>　　1.2.1 團(tuán)體心理輔導(dǎo)方案、設(shè)置</p><p>　　42例患者按居住的區(qū)域及自愿的原則劃分為3個(gè)治療小組：1個(gè)組12例，另外2個(gè)組分別為15例，進(jìn)行每周1次，每次90 min，共計(jì)12次的小組活動(dòng)，每次活動(dòng)由1名接受過(guò)團(tuán)體治療訓(xùn)練的臨床心理治療師和1名具有心理咨詢受訓(xùn)背景的助理治療師組

14、織，3個(gè)小組的團(tuán)體心理輔導(dǎo)工作由相同的治療師完成。</p><p>　　治療前的準(zhǔn)備工作包括個(gè)別訪談以甄別小組成員，確定是否自愿參加所在小組的團(tuán)體活動(dòng)。第1、2次活動(dòng)主要完成團(tuán)體初始階段任務(wù)，即讓成員相互熟悉，澄清活動(dòng)規(guī)則和目標(biāo)；第3次至第11次為團(tuán)體活動(dòng)工作階段，每次活動(dòng)前預(yù)設(shè)討論主題，包括：擔(dān)心、無(wú)助、孤立感受等負(fù)面情緒分享及應(yīng)對(duì)，疾病復(fù)發(fā)的恐懼，家庭、朋友、社會(huì)關(guān)系變化，生活意義和生活優(yōu)先順序等話題的討論；

15、第12次為團(tuán)體結(jié)束的分離處理，即回顧團(tuán)體活動(dòng)中所獲得的經(jīng)驗(yàn)，彼此道別。</p><p>　　治療師在每次活動(dòng)中需努力聚焦于預(yù)設(shè)的討論議題，但盡量克制過(guò)多介入、引導(dǎo)、解釋和評(píng)論，其目的在于鼓勵(lì)參與者自發(fā)、積極的反應(yīng)，增加成員間的互動(dòng)，以減少其孤獨(dú)感、失控感和自我效能喪失感。鼓勵(lì)成員間在每次活動(dòng)間隙期通過(guò)聚會(huì)、電話交流、相互拜訪來(lái)增加互相的支持。</p><p>　　1.2.2 測(cè)評(píng)工具&l

16、t;/p><p>　　在團(tuán)體心理輔導(dǎo)前及心理輔導(dǎo)結(jié)束后4周，用下列問(wèn)卷分別對(duì)全體被試進(jìn)行心理測(cè)評(píng)：</p><p>　　生活質(zhì)量核心問(wèn)卷[QLQ-C30(2.0)] [12] ：是所有癌癥病人都適用的的生命質(zhì)量核心量表，中文版信度大于0.5、效度大于0.73，共30個(gè)項(xiàng)目,為自我報(bào)告形式。包括5個(gè)功能量表：軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能；3個(gè)癥狀量表：疲乏、疼痛、惡心嘔吐；6

17、個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目和1個(gè)整體生活質(zhì)量量表。</p><p>　　鐘氏焦慮自評(píng)量表（SAS）[13]和鐘氏抑郁自評(píng)量表（SDS）[13] ：是標(biāo)準(zhǔn)化的心理量表，分別含20個(gè)反映焦慮/抑郁主觀感受的項(xiàng)目，具有較高的信效度，在國(guó)內(nèi)各人群中應(yīng)用的信效度均較高[14]。</p><p>　　社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS，肖水源，1986年編制）[11]：共10個(gè)項(xiàng)目，包括客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持利用

18、度3個(gè)維度。信度系數(shù)0.825～0.896，效度系數(shù)0.724～0.835[15]。</p><p>　　應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（肖計(jì)劃，1996年編制）[13] ：共62個(gè)項(xiàng)目，分為解決問(wèn)題、自責(zé)、求助、幻想、退避、合理化6個(gè)分量表，被廣泛用于測(cè)量個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式，其信效度均好。</p><p>　　自編主觀感受問(wèn)卷：是涉及患者主觀感受的電話回訪問(wèn)卷, 在團(tuán)體心理輔導(dǎo)結(jié)束后4周，由助理治療師通過(guò)電話

19、回訪收集。含10個(gè)項(xiàng)目：對(duì)團(tuán)體心理輔導(dǎo)是否滿意；對(duì)他們的生活是否有幫助；得到支持和鼓勵(lì)；因?qū)ζ渌蓡T的幫助而滿意；得知自己面臨的困境非唯一的、獨(dú)特的；獲得有益的醫(yī)療和生活建議；獲得新的友誼；表達(dá)真實(shí)感受，心情變得平和；能夠面對(duì)困難問(wèn)題和恐懼；感受到與人的緊密聯(lián)結(jié)和信任。要求患者用“是”或“否”回答。</p><p>　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理</p><p>　　數(shù)據(jù)用Epi Data3.2

20、軟件錄入，采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件分別進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。</p><p><b>　　2 結(jié)果</b></p><p>　　2.1 小組成員間年齡、性別及腫瘤類型的差異分析</p><p>　　3個(gè)治療小組成員的年齡構(gòu)成（F=0.05，P=0.955）、腫瘤類型組成（?2=1.902，P=0.999）、性別組成（?2=0.0

21、38，P=0.981）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。</p><p>　　2.2 心理輔導(dǎo)前后患者情緒狀態(tài)、生存質(zhì)量、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式的比較</p><p>　　團(tuán)體心理輔導(dǎo)后，患者的抑郁、焦慮情緒明顯降低，情緒功能明顯增強(qiáng)；疲乏、食欲喪失、失眠及疼痛等癥狀的評(píng)分也顯著降低；總健康狀況、社會(huì)支持總分和主觀支持、社會(huì)利用度明顯增強(qiáng)；退避、幻想、自責(zé)、合理化、求助及問(wèn)題解決6種應(yīng)對(duì)方式的改變無(wú)顯著性意義

22、（表1）。</p><p>　　2.3 心理輔導(dǎo)后患者主觀感受</p><p>　　82%患者對(duì)心理輔導(dǎo)滿意，70%認(rèn)為對(duì)他們的生活有幫助，因表達(dá)感受而心情變平和者68%，得到情感支持者67%，獲得新的友誼者64%，因給予其他成員幫助而滿足者56%，得知?jiǎng)e人有跟自己相似困境者56%，獲得有益醫(yī)療及生活建議者54%，感到與人緊密聯(lián)結(jié)和信任者44%，面對(duì)困難和恐懼更有勇氣者42%。少部分患者

23、抱怨團(tuán)體心理輔導(dǎo)對(duì)他們沒(méi)有幫助，他們因太多的情緒流動(dòng)，無(wú)法在有限的團(tuán)體活動(dòng)時(shí)間內(nèi)盡情地表露。</p><p>　　表1 42例患者團(tuán)體心理輔導(dǎo)前及心理輔導(dǎo)結(jié)束后4周問(wèn)卷測(cè)評(píng)</p><p><b>　　3 討論</b></p><p>　　罹患惡性腫瘤對(duì)個(gè)體來(lái)講，無(wú)疑是生命歷程中的一個(gè)重大危機(jī)事件。社會(huì)角色的轉(zhuǎn)換、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用、自我價(jià)值感的

24、下降、軀體疼痛及對(duì)死亡的恐懼，使患者陷入一種彌漫性的無(wú)望、無(wú)助的精神痛苦中。有關(guān)腫瘤患者需求的問(wèn)卷研究顯示[6，16]：腫瘤患者的第1位需求是渴望獲得與疾病治療相關(guān)的醫(yī)療信息，第2位需求在亞洲癌癥患者是從醫(yī)護(hù)人員那里獲得信心、鼓勵(lì)及人性化照顧，心理支持及情緒干預(yù)則為歐洲癌癥患者的第2位及亞洲患者的第3位需求。隨著整體醫(yī)學(xué)模式在臨床上的推廣和深入，目前已有多種形式的心理支持、心理干預(yù)方案被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并在提高患者生存質(zhì)量、減少?gòu)?fù)發(fā)、延

25、長(zhǎng)生存等方面取得了令人鼓舞的臨床效果[1-11]。</p><p>　　本研究在研究者長(zhǎng)期的腫瘤臨床治療實(shí)踐和觀察的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)資料[6-9，17] ，選擇“不確定性”、“無(wú)助感”、“生命意義”、“死亡”、“自由”和“孤獨(dú)”等敏感話題作為團(tuán)體心理輔導(dǎo)的主要內(nèi)容，在成員的內(nèi)心世界的探索、深度情感聯(lián)結(jié)和情感支持等方面進(jìn)行了較好的臨床嘗試。每次輔導(dǎo)活動(dòng)過(guò)程都非常具有震撼和沖擊力，不僅讓成員釋放了恐懼、絕望等情緒壓力

26、，同時(shí)通過(guò)深入討論和分享，增進(jìn)了彼此的友誼和支持。團(tuán)體心理輔導(dǎo)結(jié)束四周后的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，雖然癌癥仍然存在，但患者已不再感受到生命的任何方面都是損失、都會(huì)失敗，他有能力獲得信任和友誼，并有能力幫助別人，他能夠?qū)W習(xí)與癌癥平和相處，而不是徒勞抗?fàn)幓蛞晃抖惚?，他可以通過(guò)模仿、學(xué)習(xí)成為能與癌癥共存的人，而不是深陷在無(wú)助、驚惶和恐懼感受中的弱者。但仍有少部分成員在后來(lái)的電話回訪中抱怨他們無(wú)法充分地利用有限的團(tuán)體活動(dòng)時(shí)間來(lái)釋放情緒，希望另外提供個(gè)

27、別心理訪談。</p><p>　　本研究選擇病理診斷惡性腫瘤1年以上、預(yù)期生存期大于半年、KPS評(píng)分≧80分腫瘤患者作為干預(yù)對(duì)象，是因?yàn)轭净紣盒阅[瘤1年后，患者的精力和注意力從接受手術(shù)、化療、放療等繁重治療任務(wù)上釋放了出來(lái)，加上家人和醫(yī)務(wù)人員曾經(jīng)給予的高度關(guān)注和支持也有所減弱，家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)及情緒壓力亦日漸累積，這個(gè)時(shí)侯的患者更渴望得到情感的支持以轉(zhuǎn)換角色、更新生命的意義；具有半年以上的預(yù)期生存期、KPS評(píng)分≧8

28、0分的體質(zhì)狀況可以保證患者完成團(tuán)體輔導(dǎo)任務(wù)，并獲得較大的治療獲益比。</p><p>　　量表評(píng)估的結(jié)果表明，為期3個(gè)月的團(tuán)體心理輔導(dǎo)明顯地改善了患者的抑郁、焦慮情緒，總健康狀況及疲乏、食欲喪失、失眠、疼痛等癥狀，患者的社會(huì)支持總分和主觀支持、社會(huì)利用度明顯增強(qiáng)，但患者的應(yīng)對(duì)方式無(wú)明顯改變。本研究中的團(tuán)體輔導(dǎo)方案?jìng)?cè)重于體驗(yàn)式心理教育模式，未設(shè)計(jì)專門的應(yīng)對(duì)策略訓(xùn)練，而且應(yīng)對(duì)方式是測(cè)量個(gè)體習(xí)慣化的應(yīng)對(duì)策略，故可能在短

29、時(shí)間內(nèi)改變不明顯。</p><p>　　本研究工作在社區(qū)完成，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作的可變因素多、難度大，其提供分析的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為前、后自身對(duì)照，故說(shuō)服力有限。但研究者在團(tuán)體心理輔導(dǎo)過(guò)程中，深刻感受到腫瘤患者非常渴望人與人之間的緊密聯(lián)接，渴望能夠接觸他人、傾訴衷腸以消除寂寞和孤單感，渴望尋找到存在的意義和補(bǔ)償喪失的方式。研究者認(rèn)為半結(jié)構(gòu)化、體驗(yàn)式團(tuán)體心理輔導(dǎo)提供了成員經(jīng)由信任別人而獲得被信任、被接納的機(jī)會(huì)，團(tuán)體成員在分享自己

30、內(nèi)心深層的恐懼中，在對(duì)生命故事的尋訪的快樂(lè)中，與他人建立友誼和連接，增進(jìn)了生命的品質(zhì)與滿足感，是一種兼教育和治療作用的，低成本、高效能的心理輔導(dǎo)模式，故本研究對(duì)于進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照研究積累了寶貴的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)：</b></p><p>　　[1] Andersen B L, Yang H C, Farrar W

31、 B, et al. Psychologic intervention improves survival for breast cancer patients: a randomized clinical trial [J]. Cancer, 2008, 113(12):3450-3458.</p><p>　　[2] Lis C G, Rodeghier M, Gupta D. Distribution an

32、d determinants of patient satisfaction in oncology: A review of the literature[J]. Patient Prefer Adherence, 2009, 3:287-304.</p><p>　　[3] Schnur J B, David D, Kangas M, et al. A randomized trial of a cognit

33、ive-behavioral therapy and hypnosis intervention on positive and negative affect during breast cancer radiotherapy[J]. J Clin Psychol, 2009, 65(4):443-455.</p><p>　　[4] Jahn P, Kitzmantel M, Renz P, et al. I

34、mprovement of pain related self management for oncologic patients through a trans institutional modular nursing intervention: protocol of a cluster randomized multicenter trial[J]. Trials, 2010, 11:29.</p><p&g

35、t;　　[5] Delvaux N, Merckaert I, Marchal S, et al. Physicians' communication with a cancer patient and a relative: a randomized study assessing the efficacy of consolidation workshops[J]. Cancer, 2005, 103(11):2397- 2

36、411.</p><p>　　[6] Goodwin P J. Support groups in advanced breast cancer[J]. Cancer, 2005, 104(11 Suppl):2596-2601.</p><p>　　[7] Lieberman M A, Golant M, Giese-Davis J, et al. Electronic support

37、groups for breast carcinoma: a clinical trial of effectiveness [J]. Cancer, 2003, 97(4):920-925.</p><p>　　【8】李金芝,王才智,郭瓊,等.心理干預(yù)對(duì)陰道成形術(shù)患者心理健康狀況的影響[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2010,32(2):198-199.</p><p>　　【9】陳顯春，楊

38、英，宋爽，等.乳腺癌病友聯(lián)誼會(huì)對(duì)提高乳腺癌患者生活質(zhì)量的作用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,29(20):1967.1971.</p><p>　　[10] 王海芳，李鳴. 團(tuán)體心理治療對(duì)住院癌癥病人的療效[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志, 2006, 20（12）：817-819, 799.</p><p>　　[11] 張曼華，段薇，王曉紅，等. 婦科惡性腫瘤病人小組心理干預(yù)研究[J].

39、中國(guó)健康心理學(xué)雜志, 2007, 15（8）：692-694.</p><p>　　[12]萬(wàn)崇華，陳明清，張燦珍，等. 癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTC QLQ-C30中文版評(píng)介[J]. 實(shí)用腫瘤雜志, 2005, 20（4）：353-355.</p><p>　　[13]汪向東，王希林，馬弘. 心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè):增訂版[M]. 北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999.</p&

40、gt;<p>　　[14]陳翠，張紅靜，江虹，等. 一般健康問(wèn)卷(GHQ-28)應(yīng)用于大學(xué)生心理健康研究的信效度檢驗(yàn)[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2010, 48（3）：159-162.</p><p>　　[15]劉繼文，李富業(yè)，連玉龍. 社會(huì)支持評(píng)定量表的信度效度研究[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2008, 31（1）：1-3.</p><p>　　[16]Hwan

41、g S Y, Park B W. The perceived care needs of breast cancer patients in Korea [J]. Yonsei Med J, 2006, 47(4):524-533.</p><p>　　[17]Winzelberg A J, Classen C, Alpers G W, et al. Evaluation of an internet suppo