結核病 ppt課件

1、結核病Tuberculosis概述由于結核桿菌引起的慢性感染性疾病全身各個臟器均可受累以肺結核最常見.原發(fā)性肺結核是兒童最常見的結核病類型。流行病學流行趨勢的變化1.20世紀60～80年代　下降趨勢2.20世紀80年代中期　　快速上升趨勢3.WHO1993年宣告　“全球結核病處于緊急狀態(tài)”4.1997WHO將年3月24日世界結核日流行病學１.全球大約有130萬結核病兒童每年約40萬～50萬小兒死于結核病２.95%在發(fā)展中國家，以東南亞和

2、非洲流行最為嚴重。３.我國2000年全國第三次流調(diào)：0～14歲小兒，肺結核患病率為91.810萬４.2002年WHO公布了全世界22個結核病高發(fā)國家，我國列于其中。病　因病原體結核桿菌.分枝桿菌抗酸染色為紅色人型結核桿菌及牛型結核桿菌是對人類致病的最主要的兩型結核桿菌。流行病學特點傳染源：結核菌涂片陽性的病人流行病學特點結核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。常見的傳染源為家庭成

3、員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結核。流行病學特點易感人群：普遍，尤其是兒童，是否發(fā)病與結核菌的毒力、數(shù)量，機體免疫力以及遺傳因素有關anopenactiveTBpatientTransmission發(fā)病機制是結核桿菌和宿主兩個互動的過程機體免疫：Ｔ淋巴細胞介導的細胞免疫１.保護性反應：以滅菌為中心２.遲發(fā)性變態(tài)反應：以組織壞死為特征抗酸桿菌進入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4～8周）釋放細胞因子淋

4、巴因子激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌發(fā)病機制發(fā)病機制結核感染后可獲得免疫力90%不發(fā)病5%原發(fā)性肺結核5%繼發(fā)性肺結核（成人結核主要類型）概述病因流行病學發(fā)病機制診斷診斷性別:女＞男年齡:＜5歲診斷（一）病史：結核中毒癥狀結核接觸史卡介苗接種史既往病史：麻疹、百日咳結核中毒癥狀低熱盜汗乏力食欲減退消瘦結核接觸史尤其是與活動性開放性肺結核病人的密切接觸。診斷卡介苗接種史診斷卡介苗接種史檢查有無卡痕既往病史診斷結核麻疹水痘其他診斷結核的過敏

5、表現(xiàn)：皰疹性結膜炎，結節(jié)性紅斑等診斷（二）結核菌素試驗遲發(fā)性變態(tài)反應，陽性出現(xiàn)于結核感染4～8W后１.試驗方法抗原制品：舊結核菌素（OT）結核菌的純蛋白衍生物(PPD)濃度:5個結核菌素單位（0.1mL）注射部位:前臂掌側面中下13處觀察時間:48～72小時判斷標準：硬結PPD試驗結果診斷臨床意義1.陽性：①接種卡介苗后②年長兒一般陽性，無癥狀，既往感染過結核③嬰幼兒尤其未接種卡介苗，陽性多為體內(nèi)有結核病灶，年齡↓，活動可能↑④強陽性提

6、示體內(nèi)有活動性結核病灶⑤陰性轉(zhuǎn)為陽性，或反應強度由＜10mm增至10mm，增幅超過6mm，提示新近感染。診斷2.陰性：①未感染過結核②結核遲發(fā)性變態(tài)反應前期（初次感染后4～8W內(nèi)）③假陰性：免疫力低下；免疫抑制劑使用；急性傳染?、芗夹g誤差和結核菌素失效3.接種卡介苗與自然感染陽性反應的區(qū)別病原學診斷結核菌檢查（查痰液、胃液、腦脊液等）診斷病理診斷淋巴結穿刺組織活檢纖維支氣管鏡診斷結核性肉芽腫結核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的

7、上皮樣細胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細胞。免疫學檢查ELISA（酶聯(lián)免疫吸附試驗）檢測結核抗體檢查PPDIgM、IgG分子生物學方法PCR（聚合酶鏈式反應）擴增特異性基因片段，快速檢測結核菌核酸物質(zhì)，診斷結核病核酸雜交血沉：血沉↑，判斷結核病的活動性影像學診斷1.X線檢查：胸片2.計算機斷層掃描（CT）：有利于隱蔽區(qū)病灶和小病灶的發(fā)現(xiàn)3.核磁共振（MRI）治療一般治療：營養(yǎng)、飲食抗結核藥：主要手段目的：殺滅病灶中的結核菌；防止血行

8、播散原則：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程、分段1.常用抗結核藥：殺菌藥物：①全殺菌：異煙肼（INH），利福平（RFP）②半殺菌：鏈霉素（SM），吡嗪酰胺（PZA）抑菌藥物：乙胺丁醇（EMB），乙硫異煙胺（ETH）化療方案預防控制傳染源早發(fā)現(xiàn)和治療涂陽病人，是預防的根本措普及卡介苗接種:有效措施禁忌癥①嚴重免疫缺陷②急性傳染病恢復期③結核菌素試驗陽性④注射局部有濕疹或全身性皮膚病預防預防性化療：目的：預防兒童活動性肺結核及肺外結核病發(fā)生，預

9、防青春期結核病復燃預防適應癥：①密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結核者②＜3歲嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素陽性者③結核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者④結核菌素試驗陽性伴中毒癥狀者⑤結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒⑥結核菌素試驗陽性小兒需長期使用免疫抑制劑者預防方法：INH10mgkg.d（≤300mgd），療程9～12月INH10mgkg.dRFP10mgkg.d，（≤300mgd）療程3個月結核病的早期診斷最為重要結核病是由結核桿菌引起的慢

10、性感染性疾病原發(fā)性肺結核是兒童最常見的結核病類型原發(fā)型肺結核PrimaryPulmonaryTuberculosis定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療原發(fā)型肺結核是指結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數(shù)的85.3%。定義原發(fā)型肺結核包括：原發(fā)綜合征(primarycomplex)：是小兒原發(fā)型肺結核的一種類型，包括：肺原發(fā)病灶、局部淋巴結病變和兩者相連的淋巴管炎胸部X片呈“啞鈴狀雙極影”，較少見支氣管淋

11、巴結結核：胸腔內(nèi)腫大淋巴結定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療基礎病理改變滲出(炎性及單核細胞、纖維蛋白)增殖（結核結節(jié)、結核性肉芽腫）壞死（干酪樣改變）病理轉(zhuǎn)歸吸收好轉(zhuǎn)進展惡化病理特征性病理改變：上皮樣細胞結Langerhans細胞浸潤病理定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療兒童結核病的臨床表現(xiàn)變化多樣起病常隱匿無癥狀病例占80%上呼吸道感染結核中毒癥狀營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)超敏反應皮膚結節(jié)性紅斑皰疹性眼結膜炎關節(jié)炎少數(shù)患兒起病較急高熱，但一般情況好肺部癥狀干咳和

12、輕度呼吸困難是最常見的癥狀壓迫癥狀：喘鳴、聲嘶、痙攣性咳嗽臨床表現(xiàn)淺表淋巴結腫大肺部體征多無明顯體征叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕啰音體征定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療診斷病史臨床表現(xiàn)體征免疫學檢查PPD試驗ELISAetc.胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查胸部X線檢查原發(fā)綜合征原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結炎呈典型“啞鈴狀雙極影”原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影支氣管淋巴結結核最常見表現(xiàn)為：肺門影增濃診斷X線分三型炎癥型結節(jié)型微小型胸部X線檢查支氣管淋巴

13、結結核診斷1.肺CT：有利于隱蔽區(qū)病灶和小病灶的發(fā)現(xiàn)2.核磁共振（MRI）3.纖維支氣管鏡無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結核的診斷標準①有與成人結核、尤其開放結核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結素試驗陽性：無卡介苗接種史者10mm有卡介苗接種史者15mm④符合肺結核診斷的X線征象⑤抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）具有以上兩點或兩點以上條件（供參考）鑒別診斷上感、支氣管炎、百日咳、肺炎、支氣管擴張等　鑒別的方法

14、：尋找結核菌、PPD試驗、實驗室檢查、胸片動態(tài)觀察、淋巴結活檢判斷小兒結核病具有活動性的參考指標①結素試驗≥20mm②3歲、尤1歲未種卡介苗結素試驗陽性③有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀④找到結核菌⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結核改變者⑥血沉增快而無其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療治療無明顯癥狀者：標準療法：每日用INH、REP和（或）EMB，療程9～12月。DOTSDirectlyObservedTr

15、eatmentShtcourse直接督導下的短程化療活動性原發(fā)性肺結核直接督導下的短程化療DOTSfprimarypulmonarytuberculosis2HRZ4HR最差的治療是單一用藥標準化療方案：2HRZ4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結核治療的注意點：結核性腦膜炎TuberculousMeningitis病例：患兒、男、4歲，因發(fā)熱14天，頭疼、嘔吐3，反復抽搐1天入院。查體：T38.7℃，精神萎靡，

16、營養(yǎng)差，淺昏迷，心肺腹無異常，瞳孔對光反射遲鈍，雙側腹壁反射減弱，雙側膝腱、跟腱反射減弱，頸抵抗（），雙側克氏征（），布氏征（）雙側巴氏征（），雙下肢肌張力稍增高問題：1.該患兒可能診斷是什么？2.有何臨床特點？3.應做什么檢查，首選何檢查？4.如何治療？定義病原發(fā)病機制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預后結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的類型。常在結核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結核3～6個月最易發(fā)生結腦。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。早期診

17、斷和合理治療是改善預后的關鍵。定義病原發(fā)病機制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預后結核桿菌MycobacteriaTuberculosis血源性感染(主要方式)感染途徑血腦屏障B.B.B肺結核、骨結核皮膚結核腸結核血腦膜結核桿菌鄰近組織的感染感染途徑耳:乳突及中耳結核顱骨、脊柱結核腦實質(zhì)或腦膜的結核病灶破潰入腦脊液定義病原發(fā)病機制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預后結腦常常是全身性粟粒性結核病的一部分神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下。結

18、核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等。腦實質(zhì)或腦膜的結核病灶破潰入腦脊液腦膜病變：軟腦膜充血、水腫、炎性滲出物，形成結核結節(jié)，蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚。炎癥滲出物易在腦底部積聚。腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有炎性滲出物覆蓋腦神經(jīng)損害：滲出物波及腦神經(jīng)，擠壓腦神經(jīng)，面神經(jīng)、動眼及展神經(jīng)腦部血管：早期急性動脈炎，后栓塞性動脈內(nèi)膜炎腦實質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加。腦積水及室管膜炎定義病原發(fā)病機制和病

19、理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預后一般癥候群CNS癥候群“兩顱、兩腦、一脊髓”中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)結核中毒癥狀兩顱：顱內(nèi)壓增高顱神經(jīng)受累兩腦：腦膜刺激征腦實質(zhì)受累一脊髓：脊髓受累結腦早期（前驅(qū)期）：約1～2周主要癥狀：性格行為改變便秘結核中毒癥狀頭痛據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期:結腦中期（腦膜刺激期）：約1~2周主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項強直Kernig征或Brudzinski征陽性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）；定