4.7.2.1麻醉科麻醉前訪視及病情評估制度三乙達標

1、<p>　　麻醉前訪視與病情評估制度</p><p>　　一、依據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評估制度，結合麻醉科專業(yè)特點，制定科室麻醉前訪視與病情評估制度。</p><p>　　二、麻醉前或臨床診療前麻醉醫(yī)師應親自訪視病人，同時對病人依據(jù)專業(yè)病情評估標準進行評估。我科現(xiàn)階段病情評估以中華醫(yī)學會麻醉學分會《臨床麻醉指南》、中華醫(yī)學會疼痛學分會《疼痛診療技術規(guī)范》、中華醫(yī)學會麻醉學分會近年陸續(xù)

2、公布的二六個臨床麻醉診療指南和河北省麻醉質(zhì)控專家委員會《臨床麻醉質(zhì)量控制標準》等專業(yè)標準或規(guī)范為基礎，根據(jù)科室環(huán)境、設備、技術特點確定（詳見：麻醉科病情評估技術標準）。</p><p>　　三、麻醉病情評估應當包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個環(huán)節(jié)。麻醉前病情評估主要是病人合并癥及其對麻醉診療活動醫(yī)療風險評估；麻醉中評估主要是對病情演變、麻醉診療操作及手術操作等對病人生理功能影響的評估；麻醉后評估主要是對麻醉診療效果

3、與麻醉并發(fā)癥風險的評估。</p><p>　　四、麻醉病情評估是以病人詳細病史、系統(tǒng)查體和相關輔助檢查資料為基礎，以擬行手術、麻醉治療操作、使用設備和自身技術水平為依據(jù)，對病人診療過程中病情演變、相關并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風險及后果進行預測，所有預測結果及其防范措施應當記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。</p><p>　　五、鑒于麻醉科臨床工

4、作特點，從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮，麻醉科醫(yī)師在病情評估中缺乏必要的輔助檢查資料應首先向主管醫(yī)師說明，必要時可親自下達醫(yī)囑補充相關資料。若相關病情評估資料涉及病人安全應暫緩手術或診療操作，待評估資料齊全后方可進行手術麻醉或診療。</p><p>　　六、手術麻醉病人麻醉前病情評估以ASA病情評估為標準，ASA Ⅲ 級及其以上者應當按要求適時向上級醫(yī)師匯報；科主任根據(jù)匯報情況，經(jīng)與相關專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商，確定

5、麻醉前病歷討論或呈報醫(yī)務部。涉及公檢法、新技術項目、臨床教學和特殊危重手術或診療病人病情評估結果應當由科主任審核，必要時上報醫(yī)務部和主管院長審核。</p><p>　　七、麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術等）在實施診療操作前應當認真閱讀主管醫(yī)師完成病歷資料，有效追述麻醉相關病史并重點查體；門診患者則應當親自病史詢問與查體，完善相關輔助檢查后有效評估患者心肺功能，尤其是患者對麻醉診療耐受水平。

6、高風險麻醉診療應當請示上級醫(yī)院并有效與患者及親屬、相關診療醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)，有效降低麻醉診療的風險。</p><p>　　八、所有手術麻醉與麻醉診療方案與實施均應以病情評估結果為基礎確定，麻醉與診療方案須包括評估風險防治措施、應急處理流程與病情知情同意等內(nèi)容。極高風險患者麻醉與診療須經(jīng)科室討論且由二名以麻醉醫(yī)師共同負責實施。</p><p>　　九、任何人、任何時間與任何麻醉或診療活動均應確保

7、病人病情進行有效評估，科室質(zhì)控小組成員依據(jù)相關考核規(guī)定對病情評估進行動態(tài)考核，考核結果納入個人績效考核，違規(guī)操作與麻醉管理導致病人損害麻醉醫(yī)師個人按規(guī)定承擔相關地處罰。</p><p>　　十、麻醉醫(yī)師應當針對日常病人病情評估中出現(xiàn)的新問題不斷提出完善措施，經(jīng)科室質(zhì)控小組討論并由科主任呈報職能部門審批，定期修定麻醉及診療病人病情評估標準，以最大限度地維護病人安全。</p><p>　　手術

8、與麻醉診療前病情評估標準</p><p>　　作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責就是保證手術病人的生命安全，同時也應為手術的順利開展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復提供高質(zhì)量的心理及生理保護。安全的麻醉始于手術前，全面的麻醉前評估和準備工作能極大地化解手術麻醉風險。通過全面的評估可以發(fā)現(xiàn)一些影響治療效果的未知病情，這樣麻醉醫(yī)生就能預見到問題所在，并制定出相應計劃來最大限度地減小所帶來的負面影響。另外，術前評估

9、給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準備，亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對自己健康所做的努力。</p><p>　　【麻醉前評估的最終目標】 </p><p>　　最大限度降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術期費用。</p><p>　　【麻醉前評估的手段】 </p><p>　　閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關病史，最終達

10、到掌握病情的目的。</p><p>　　【麻醉前評估的內(nèi)容】</p><p>　　一.獲得有關病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術的情況，進行分析和判斷，以完善術前準備并制定合適的麻醉方案。必要時就麻醉和手術的風險與手術醫(yī)師、病人取得共識。</p><p>　　二.指導病人配合麻醉，回答有關問題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關麻醉

11、、圍手術期治療以及疼痛處理的事項，以減輕患者的焦慮和促進恢復。</p><p>　　【麻醉前評估的時間】 </p><p>　　平診手術：術前一日；急診手術：麻醉前。</p><p>　　【麻醉前的評估的重點】</p><p>　　循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。</p><

12、;p>　　【麻醉前評估的結果】</p><p>　　一.根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術時機(何時手術、禁食起始時間)；</p><p>　　二.在無必要進行其它檢查和治療，術前醫(yī)囑是否符合麻醉要求； </p><p>　　三.填寫術前訪視單，并制定麻醉及圍術期處理方案(如有無特殊麻醉監(jiān)測設備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血

13、小板、凝血因子等，手術后有無特殊監(jiān)護需要，有無轉(zhuǎn)入ICU必要，有無術后進行機械輔助通氣需要、有無術后鎮(zhèn)痛需要等)；</p><p>　　四.進行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對麻醉風險知情同意。</p><p><b>　　【病史詢問】</b></p><p>　　一.詳細詢問及查閱住院病史記錄，分析原發(fā)病的

14、發(fā)生、發(fā)展及其嚴重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應，應特別注意生命體征的變化趨勢和液體平衡狀態(tài)。</p><p>　　二.了解病人精神狀態(tài)，發(fā)育情況，有無貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過度肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。了解病人日?；顒忧闆r，包括最大活動量。</p><p>　　三.仔細檢查和查閱體檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時間等常規(guī)檢查結果。

15、以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊病人應注意上下肢血壓的差異。</p><p>　　四.檢查中發(fā)現(xiàn)有明顯異?；虿⒋鎯?nèi)科疾病時，常需進一步作有關的實驗檢查或特殊功能檢查，必要時同有關醫(yī)生商討進一步術前準備的措施。</p><p>　　五.詢問病史時以“器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對不熟悉的實驗室檢查結果、治療用藥等應積極尋求專科醫(yī)生的幫助

16、，應明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點，應對是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決定。</p><p>　　六.了解個人史，過去史、以往手術麻醉史及治療用藥史：</p><p>　　（一）個人史應注意是否吸煙、吸煙時程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵病人術前二～四周

17、減少吸煙，術前一周戒煙，以降低氣道高反應性和圍術期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會誘發(fā)嚴重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。</p><p>　?。ǘ﹪樽砥谟盟幩碌囊馔猱惓２涣挤磻^為多見，應注意區(qū)別是變態(tài)反應還是藥物反應。真正的變態(tài)反應病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管

18、虛脫等，應進一步尋找可能的變態(tài)反應源。</p><p>　?。ㄈτ新樽硎返牟∪藨卦诹私猓孩賹︽?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無氣管插管困難病史；④圍術期有無麻醉不良反應如術中覺醒、牙損傷、術后嚴重惡心、嘔吐、術后心梗或心衰、術后蘇醒延長或ICU停留時間等。</p><p>　　七.在病史詢問及病歷的閱讀中，應特別注意：</p><p>　?。ㄒ唬┰\斷是否明確

19、；</p><p>　?。ǘ┦中g的部位、方式、時間長短及是否有特殊要求；</p><p>　?。ㄈ┯袩o異常的手術麻醉史、家族史；</p><p>　?。ㄋ模┨貏e注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等；</p><p>　?。ㄎ澹┯袩o遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。&l

20、t;/p><p>　　在術前評估中麻醉醫(yī)生應該認識到：能適應日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力衰竭的術前患者仍能適應日常生活，但是手術麻醉時血管擴張可能引起低血壓或永久性腎損害。應仔細評估圍手術期操作對此類患者生理的影響。</p><p><b>　　【體格檢查】</b></p><p>　

21、　麻醉醫(yī)師對病人的體檢應全面，但要突出重點。應重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。</p><p><b>　　一、一般狀況</b></p><p>　　測血壓，對疑有大動脈病變病人應測上下肢血壓，了解其壓差；測脈搏的節(jié)律及頻率及飽滿度；測呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計算體重指數(shù)(BMI)，以指導用藥量及輸液量

22、， BMI(kg/m2)＝體重(kg)/身高(m2)，正常男性的為22 kg/m2，女性為20 kg/m2， BMI 25～29為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖，若體重超過標準體重的100%，為病態(tài)肥胖。小兒標準體重及參考計算公式見表一-一。</p><p>　　表一-一 正常兒童體重及估計公式</p><p>　　二、頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保

23、持呼吸道通暢的困難程度。應從張口大小(應大于2橫指)、頭頸活動度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無疼痛或感覺異常)、甲骸距離(頸部完全伸展時，從下骸突至甲狀切跡的距離，應大于3～4橫指)，喉部的活動度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。具體評估方法見第四章《氣道管理技術》。</p><p>　　三、心、肺： 心前區(qū)有無異常隆起，心界大小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無輔

24、助呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。</p><p>　　四、腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。</p><p>　　五、脊柱四肢： 脊柱有無畸形、感染，四肢肌肉有無萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。</p><p>　　六、神經(jīng)系統(tǒng)： 意識狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認知能力及周圍感覺運動功能。</p><p>&l

25、t;b>　　【實驗室檢查】</b></p><p>　　實驗室檢查項目依病人年齡、所患病癥、擬行手術而有所不同。</p><p><b>　　一、常規(guī)化驗檢查</b></p><p>　　我國目前通用的觀點為：擇期手術術前一般應檢查近期(一般為術前一周內(nèi))的血常規(guī)(HB、HCT、BPC)、出凝血功能檢查，對小兒、50歲以上的病

26、人尤其應做此檢查。</p><p><b>　　二、血生化檢查</b></p><p>　　酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞65歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。</p><p><b>　　三、心電圖</b></p&

27、gt;<p>　　年齡＞40歲(男)或50歲(女)應做EEG，對EEG異常結果，結合病史、體檢等，決定是否需要進一步檢查，心要時請心內(nèi)科會診。</p><p><b>　　四、胸部X線片</b></p><p>　　當有臨床指征時，如長期吸煙、老年人、肥胖、重要器官病變包括惡性腫瘤和類風濕必關節(jié)炎等，應做胸部X線片檢查。</p><p

28、>　　【評估麻醉風險及建立與病人的關系】</p><p>　　麻醉醫(yī)生與擬手術的病人之間應建立良好的關系，訪視病人中應充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因?qū)κ中g室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無助心態(tài)，給病人一個輕松的環(huán)境，向病人表達你的關心和理解，介紹手術麻醉過程及手術后有關麻醉方面的問題，特別強調(diào)麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對麻醉醫(yī)生的信賴。</p><

29、p>　　對麻醉方案與麻醉預案應以簡明扼要、通俗易懂的語言向病人及親屬說明，告知與麻醉有關的術中的危險，告訴病人發(fā)生機率較高的麻醉并發(fā)癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經(jīng)損傷、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞，惡心嘔吐等；告知病人手術麻醉過程中某些用藥與處理無法及時與家屬溝通，某些危險事先無法預測，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意書上簽字明確表示已知曉麻醉風險，愿意接受麻醉。必須特別強調(diào)麻醉同意書是術前的重大契約

30、，是麻醉前必須完成的工作之一。</p><p>　　擬定手術日期后，應指導病人禁食、禁水。尤其應向小兒家長介紹術前禁食的重要意義。一般而言，成人麻醉前禁食12小時，禁水4小時，如末次進食為脂肪含量很低的食物，也至少應禁食8小時，禁水2小時；小兒術前禁食固體食物并禁奶8小時，1～5歲小兒可在麻醉前6小時進少量清淡液體，禁水根據(jù)最新的研究成果，術前2小時進清淡液體(clear water)，并不增加誤吸的危險，建議對

31、≤36個月者禁奶和固體食物6小時，禁飲2小時，＞36個月者，禁食8小時，禁飲清淡液體2小時。</p><p>　　根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級：</p><p>　　ASAⅠ級：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術；</p><p>

32、;　　ASAⅡ級：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒硬皇芟拗疲苣褪芤话懵樽砗褪中g；</p><p>　　ASA Ⅲ級：指病人重要器官功能病變嚴重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日常活動受限，但尚能完成，―對施行麻醉和手術仍有顧慮；</p><p>　　ASA Ⅳ級：指病人的重要器官功能病變嚴重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術均有危險；</p><

33、;p>　　ASAⅤ級：指病人病情已達瀕死階段，不論手術與否難以存活24小時—手術麻醉冒更大風險；</p><p>　　ASAⅥ級：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻。</p><p>　　如系急診手術，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風險大于平診手術。 ASA分級及病人年齡可以初步預測病死率，ASA與病死率之間的關系見表一-二。</p><p&

34、gt;　　表一-二 ASA與病死率之間的關系</p><p>　　【全身各器官功能評估】</p><p>　　麻醉手術的危險性，常因同時并存重要器官疾病而明顯提高，使麻醉處理復雜化。</p><p>　　一、心血管系統(tǒng)：區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進行心血管系統(tǒng)評價的重要內(nèi)容。明顯影響心臟事件發(fā)生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心絞痛、心肌

35、梗塞)、高血壓及治療情況、心律失常等。</p><p>　?。ㄒ唬?心功能分級：對心功能評定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對運動量的耐受程度來衡量。目前常采用紐約心臟病學會(NYHA)四級分類法(表1-3)。I、II級病人進行一般麻醉和手術安全性應有保障。</p><p>　　表1-3　NYHA心功能分級法</p><p>　　有創(chuàng)或無創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分數(shù)(e

36、jection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiac index，CI)等一些客觀的指標。心功能分級與心功能檢查之間存在對應關系如表一-四所述。</p><p>　　表1-4　心功能分級與心功能檢查之間關系</p><p>　　注：二尖瓣正常時，PCWP=LVEDP&l

37、t;/p><p>　　二.對心臟氧供需平衡的評估：應注意運動量、運動極限與心絞痛發(fā)作之間的關系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時動態(tài)心電圖、心臟平板運動試驗可提供有價值的信息。體格檢查中應注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無心衰的表現(xiàn)。</p><p>　　先天性心臟病的麻醉風險主要與心功能及是否合并肺動脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術。

38、如果同時伴有肺動脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應暫緩手術。已施行手術矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補術后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導阻滯，法洛四聯(lián)癥病人術后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導阻滯，右室流出道梗阻或肺動脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術前有必要行超聲心動

39、圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時請心內(nèi)科會診。</p><p>　　高血壓病人的危險性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只要不并存冠狀動脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過充分術前準備和恰當麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術當日。 &

40、lt;/p><p>　　對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動脈硬化、不明原因的心動過速和疲勞的病況時，應高度懷疑并存缺血性心臟病，準確評估是否存在心肌缺血對預防和治療術中及術后出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥非常重要。術前有心肌缺血者，術中及術后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動量與未來心臟事件的相對風險有關。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4～

41、6周。一般人群的圍術期心梗發(fā)生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%～37%。2個月內(nèi)有充血性心力衰竭以及6個月內(nèi)有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術或介入治療者)的心臟病患者，不宜進行擇期手術。</p><p>　　對麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動、心房撲動，術前應控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導阻滯或慢性雙束支傳導阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導阻滯)，術前需做好

42、心臟起搏器準備；無癥狀的右或左束支傳導阻滯，一般不增加麻醉危險性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動量時密切關系者，應考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術前必須用藥物加以控制。</p><p>　　安裝起博器的病人術前應明確起博器的型號與功能，安裝時間，目前病人癥狀與心功能

43、，如果安裝時間在六周內(nèi)，應注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失??；手術前應請?？漆t(yī)生會診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術中干擾信號誘發(fā)意外起搏，術后應重新評估起搏器功能。</p><p>　　長期應用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術中易發(fā)生心律失常和休克，應及時補充鈉和鉀。</p><p><b>　　二、呼吸系統(tǒng)</b>&l

44、t;/p><p>　　肺部術后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術期死亡原因，術前應明確肺疾病的類型及嚴重程度，結合手術部位、持續(xù)時間等因素，對肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險性做出判斷，加強術前有關處理可明顯降低術后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。</p><p>　　麻醉前應了解病人有無呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術必

45、須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術，否則術后易并發(fā)肺不張和肺炎。術前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出4倍。</p><p>　　臨床評估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：</p><p>　?。ㄒ唬┖粑щy：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標。</p><p>　?。ǘ┞灾夤苎祝悍惨荒曛杏谐掷m(xù)3個月時間的慢性咳嗽、多

46、痰，有2年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。</p><p>　?。ㄈ└忻埃簽椴《拘院粑栏腥?，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。</p><p>　　（四）哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。</p><p>　?。ㄎ澹┪鼰煟?0～20支/日，即使是青年人肺功能開始就有變化，20 支/日以上，并有10年以

47、上歷史，即并存慢性支氣管炎。術前戒煙24～48小時，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術至少應要求戒煙2周，徹底控制感染，改善通氣功能。</p><p>　?。└啐g：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?，它可繼發(fā)引起肺動脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險原因之一，須做好細致的術前工作。</p><p>　　肺功能評估：對

48、于肺功能差遜的病人，術前必須行肺功能的檢查，但一些簡易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：</p><p>　?。ㄒ唬┢翚庠囼灒?0秒以上，麻醉無特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。</p><p>　?。ǘ┐禋庠囼灒罕粶y者盡力吸氣后，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示時間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣

49、，提示有阻塞性通氣功能障礙。</p><p>　　（三）火柴試驗：施行時是將一點燃 (紙型) 火柴置于病人口前15厘米遠處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的80%以下，或是低于時間(1秒) 肺含量85%以下。</p><p>　　肺功能檢查與血氣分析：</p><p>　　基礎動脈血氣分析有助于提示和警示醫(yī)生病人呼吸功能障礙的程

50、度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。</p><p>　　阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。</p><p>　　限制性呼吸功能障礙以肺順應性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動受限等。</p><p&g

51、t;　　肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評價病人對治療的反應。通過測定肺機械力學及功能性貯備并提供客觀的肺功能評價，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗可為是否進行肺切除提供幫助，但用于預測是否可能發(fā)生術后嚴重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。</p><p>　　一般認為：肺活量＜預計值的60%，通氣儲量百分比＜70%，第1秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大.</p