城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度研究.pdf

1、為了解我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障狀況,為我國醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的構建和政策制定提供具有積極意義和可操作性的政策參考和理論依據(jù)。通過現(xiàn)場調(diào)查,收集江蘇省、浙江省、廣東省三個有代表性的市區(qū)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的基本政策和運行情況方面的資料和信息;在江蘇省蘇南、蘇中、蘇北選取5個有代表性的地區(qū),調(diào)查個人帳戶的使用和管理情況,并通過樣本地醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息平臺,收集2003年至2007年個人帳戶運行情況方面的數(shù)據(jù):在此基礎上,運

2、用保險精算學原理、系統(tǒng)論、需求理論等原理從理論上構建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理的模式和路徑;最后,運用SWOT分析法、成本-效果分析、經(jīng)濟學公平與效率的基本原理探討城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險構建門診統(tǒng)籌的必要性和可行性,以及門診統(tǒng)籌制度面臨的挑戰(zhàn)。
　　 研究發(fā)現(xiàn),三個樣本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金的籌資與管理分為三類,一是從統(tǒng)籌基金中劃撥,單獨使用;二是不直接籌資,由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金直接支付;三是單獨籌集。保障范圍主要涉及普通門急

3、診。門診統(tǒng)籌的待遇和補償有針對性的采取了起付線、封頂線、分擔比例等方法。分別采用限定定點醫(yī)院數(shù)量及級別、不限定定點醫(yī)院數(shù)量及級別或限定定點醫(yī)院數(shù)量但不限定定點醫(yī)院級別三種辦法進行就醫(yī)管理,并充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務,保障門診常見病、多發(fā)病等普通門診醫(yī)療。在結(jié)算方面,主要采取按項目付費或按人頭付費的結(jié)算辦法。研究發(fā)現(xiàn)個人帳戶主要用于支付門診和藥店的費用,且存在對醫(yī)療消費的控制作用較弱;基金積累作用有限:社會互濟性差,不具備風險分散的功能,利用

4、效率低;不能體現(xiàn)社會公平等特點,因而提出啟用個人帳戶,建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌,并采用從個人帳戶或統(tǒng)籌基金中劃撥等資金籌集模式。研究還明確了保障范圍、待遇、就醫(yī)管理、結(jié)算、基金監(jiān)管等方面的關鍵性問題。最后,分析了門診統(tǒng)籌制度建立的必要性和可行性,以及面臨的轉(zhuǎn)變個人帳戶長期作為“私有財產(chǎn)”的觀念需要時間;門診統(tǒng)籌基金的運營面臨諸多風險;配套政策、管理體制、技術支持等有待完善等挑戰(zhàn)。為此,醫(yī)保部門可根據(jù)本地實際情況,因地制宜,采取適