電子病歷信息模型及其應(yīng)用.pdf

1、現(xiàn)代信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)滲透到了社會(huì)生產(chǎn)和生活的各個(gè)方面，衛(wèi)生信息化已被作為醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重要支撐和技術(shù)手段。電子健康記錄（EHR）和電子病歷（EMR）成為醫(yī)學(xué)信息研究的新課題。而要實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療信息跨機(jī)構(gòu)的共享，就要求患者在每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的記錄具有一致的內(nèi)容和格式，即患者的電子病歷在機(jī)構(gòu)間具有語(yǔ)法上的和語(yǔ)義上的互操作性，這是一個(gè)關(guān)鍵的因素。目前，我國(guó)醫(yī)院電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)還缺乏可以參考的信息模型，在電子病歷亟待共享的大環(huán)境中，是需要盡快進(jìn)行

2、研究和解決的課題。
　　國(guó)際上衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)發(fā)已經(jīng)取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)和成果，但由于社會(huì)醫(yī)療體制和文化背景的差異，無(wú)法直接應(yīng)用于我國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)。因此，我國(guó)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的研究應(yīng)該建立在國(guó)外已取得的成果的基礎(chǔ)上，再結(jié)合中國(guó)的醫(yī)療體制和社會(huì)制度的實(shí)際加以發(fā)展，將保持標(biāo)準(zhǔn)的一致性與統(tǒng)一性，為與國(guó)際接軌打下良好基礎(chǔ)。
　　HL7是目前世界上最大的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際開(kāi)發(fā)組織，成立于1987年。其所開(kāi)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)是一套系列的標(biāo)準(zhǔn)集，包括概念標(biāo)準(zhǔn)

3、（例如HL7RIM）、文檔標(biāo)準(zhǔn)（例如HL7CDA）、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)（例如HL7CCOW）、知識(shí)表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)、可擴(kuò)展標(biāo)記語(yǔ)言(XML)文檔結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、詞匯術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)等。其中臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)HL7CDAR2稱(chēng)為臨床文檔架構(gòu)，是文檔標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)，用于限定信息交換的結(jié)構(gòu)和語(yǔ)義。CDA采用了XML標(biāo)記語(yǔ)言，并受HL7RIM概念模型和HL7V3數(shù)據(jù)類(lèi)型的約束。HL7CDA的規(guī)范分文檔級(jí)、段落級(jí)和條目級(jí)三個(gè)水平。目前，HL7CDA已被廣泛采用作為電子病歷的文檔標(biāo)準(zhǔn)。

4、r>　　本研究的目的是：針對(duì)我國(guó)目前醫(yī)院電子病歷的內(nèi)容缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，構(gòu)建適合我國(guó)醫(yī)院的、與國(guó)家居民健康檔案標(biāo)準(zhǔn)相一致的醫(yī)院電子病歷的內(nèi)容信息模型，為我國(guó)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)提供統(tǒng)一的參考規(guī)范，為電子病歷的跨機(jī)構(gòu)共享打下基礎(chǔ)。本研究采用的方法是，通過(guò)收集和整理醫(yī)院目前使用的業(yè)務(wù)表單，結(jié)合西醫(yī)診斷學(xué)的理論體系，參考HL7CDAR2的RMIM模型，以我國(guó)目前已發(fā)布的相關(guān)醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為基礎(chǔ)，采用自頂向下與自底向上相結(jié)合的建模方法，

5、構(gòu)建以數(shù)據(jù)組為最小信息單元的電子病歷信息模型。
　　本研究取得的主要結(jié)果有：
　　1．收集整理了國(guó)內(nèi)17家數(shù)字化醫(yī)院目前使用的數(shù)千張各類(lèi)紙質(zhì)和電子表單，對(duì)這些表單進(jìn)行相互比對(duì)、整理、合并、去重，得到了145張表單的表單集，這個(gè)表單集及其中的數(shù)據(jù)元作為規(guī)范醫(yī)院電子病歷內(nèi)容的信息基礎(chǔ)。
　　2．采用HL7CDAR2的RMIM模型，參考衛(wèi)生部相關(guān)病歷規(guī)范的內(nèi)容和西醫(yī)診斷學(xué)的體系結(jié)構(gòu)，自頂向下形成電子病歷信息模型的第一層結(jié)構(gòu)，

6、將表單集中的數(shù)據(jù)元進(jìn)行信息分類(lèi)，在與模型進(jìn)行匹配時(shí)劃分子信息類(lèi)，形成了信息模型的第二層結(jié)構(gòu)。
　　3．參考國(guó)家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)、健康檔案的數(shù)據(jù)元規(guī)范，對(duì)表單集中的數(shù)據(jù)元進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，使用健康檔案公用數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化地表達(dá)表單集中的數(shù)據(jù)元信息，并采用標(biāo)化后的數(shù)據(jù)元來(lái)描述模型中的信息類(lèi)，形成了信息模型的基本數(shù)據(jù)組，得到數(shù)據(jù)組信息模型。綜合兩個(gè)層級(jí)的模型及數(shù)據(jù)組模型，構(gòu)建了電子病歷信息架構(gòu)圖及信息模型圖。
　　4．使用由標(biāo)化數(shù)據(jù)

7、元賦值的數(shù)據(jù)組對(duì)手術(shù)同意書(shū)業(yè)務(wù)表單進(jìn)行重構(gòu)，形成手術(shù)同意書(shū)模板，描述了信息模型的應(yīng)用過(guò)程。為了驗(yàn)證信息模型的實(shí)用性和普適性，抽調(diào)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院的一份實(shí)際病案首頁(yè)，采用由數(shù)據(jù)組重構(gòu)的病案首頁(yè)模板，利用XMLSpy開(kāi)發(fā)工具進(jìn)行了代碼實(shí)現(xiàn)。
　　5．論述了在國(guó)際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，采用自頂向下與自底向上建模方法相結(jié)合開(kāi)發(fā)適合我國(guó)社會(huì)制度和醫(yī)療體制的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的可行性，為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)本地化提供了新的探索和思路。
　　通過(guò)本課題的研

8、究，取得的主要結(jié)論有：
　　1．通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常業(yè)務(wù)表單的信息抽取，可以較好地概括我國(guó)醫(yī)院臨床信息的總體范圍，確定出臨床文檔的總體信息架構(gòu)。
　　2．國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及醫(yī)療信息相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，如病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)、健康檔案數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)等，是我國(guó)在進(jìn)行電子病歷標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)時(shí)必需參照并與之一致的基礎(chǔ)。
　　3．本研究以數(shù)據(jù)組為建模的最小信息單元，并采用與國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)一致的數(shù)據(jù)元對(duì)數(shù)據(jù)組進(jìn)行描述，使得信息模型具有良好的互操

9、作性，有利于應(yīng)用系統(tǒng)的實(shí)際操作。本研究的結(jié)果數(shù)據(jù)組集可以直接用來(lái)對(duì)業(yè)務(wù)表單進(jìn)行重構(gòu)，形成表單模板。
　　4．本研究的模型兼具穩(wěn)定性和可擴(kuò)展性。本研究尚未涉及專(zhuān)科領(lǐng)域，各領(lǐng)域的新增數(shù)據(jù)元可通過(guò)注冊(cè)的形式擴(kuò)充到數(shù)據(jù)組中，數(shù)據(jù)元的擴(kuò)展不會(huì)改變數(shù)據(jù)模型的總體結(jié)構(gòu)，有利于模型的穩(wěn)定性。
　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床信息紛繁復(fù)雜，要實(shí)現(xiàn)電子病歷的跨機(jī)構(gòu)共享還有大量的課題需要研究。本研究針對(duì)中國(guó)（中、西醫(yī)）電子病歷記錄的主要業(yè)務(wù)范圍和通用描述構(gòu)建信