額顳經(jīng)顴弓顳下入路的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、目的:通過(guò)模擬額顳經(jīng)顴弓顳下入路并對(duì)切口和骨窗的設(shè)計(jì)做以改進(jìn),對(duì)所涉及的各結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究,探討此入路的適應(yīng)癥和手術(shù)注意事項(xiàng),為臨床提供解剖學(xué)資料。
　　 方法:將10例經(jīng)福爾馬林液固定的成人頭顱標(biāo)本經(jīng)雙氧水、酒精浸泡處理后,解剖頸部血管,插管沖洗,灌注乳膠,模擬手術(shù)進(jìn)行解剖。測(cè)量面神經(jīng)額顳支及顳淺動(dòng)脈的走行位置關(guān)系,探討避免損傷的方法;牽開(kāi)皮瓣、離斷顴弓、分離顳肌,探討減少顳肌損傷的方法;去除骨瓣,測(cè)量接近中顱窩底和內(nèi)側(cè)

2、距離的變化。模擬硬膜下入路,測(cè)量所見(jiàn)各神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)。再模擬硬膜外入路,觀察所見(jiàn)結(jié)構(gòu)后磨除巖尖,測(cè)量巖尖周?chē)鹘Y(jié)構(gòu)的位置關(guān)系,探討磨除的注意事項(xiàng)。打開(kāi)后顱窩硬膜觀察所見(jiàn)結(jié)構(gòu),測(cè)量巖尖的磨除面積,并對(duì)左右兩側(cè)的數(shù)據(jù)做小樣本配對(duì)t檢驗(yàn),以α=0.05做為檢驗(yàn)水準(zhǔn),判斷兩側(cè)巖尖磨除面積是否存在差異。
　　 結(jié)果:顳淺動(dòng)脈在顴弓上方(26.6±3.7)mm、耳屏前方(11.3±1.5)mm最終分為額支和頂支,面神經(jīng)額顳支始終走行于顳淺

3、動(dòng)脈額支的額側(cè)下方,最顳側(cè)分支與顳淺動(dòng)脈額支之間的水平距離為(6.0～13.2)mm。測(cè)量顴弓的最大去除長(zhǎng)度為(29.5±3.3)mm,通過(guò)離斷顴弓、牽開(kāi)顳肌、磨除蝶骨大翼外側(cè)骨質(zhì)后,手術(shù)操作接近顱中窩內(nèi)側(cè)(17.8±2.7)mm,接近中顱窩底(14.5±2.3)mm。
　　 PCoA發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈終段(C1)起始部的下外側(cè)壁,沿腳間池向后內(nèi)方走行,沿途發(fā)出許多穿支,其中結(jié)節(jié)丘腦動(dòng)脈恒定出現(xiàn),與之關(guān)系密切。測(cè)量PCoA長(zhǎng)度為(13

4、.8±3.5)mm,直徑為(1.8±0.3)mm。動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)自中腦前方的腳間池,穿過(guò)大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間,向外上方斜行,在前床突后方(10.8±1.5)mm進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁,其腦池段長(zhǎng)度為(19.5±1.7)mm。滑車(chē)神經(jīng)自中腦下丘下方發(fā)出后,繞中腦腳外側(cè),向前內(nèi)方走行于小腦幕游離緣和小腦上動(dòng)脈之間,在前床突后方(22.8±3.1)mm穿入小腦幕游離緣后進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁。測(cè)量Ⅲ、Ⅳ顱神經(jīng)進(jìn)入小腦幕游離緣處之間距離為(9.6±1.2

5、)mm。
　　 海綿竇外側(cè)壁自上而下有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)排列,滑車(chē)神經(jīng)走行常有變異,由此形成滑車(chē)上三角、滑車(chē)下三角、前內(nèi)側(cè)三角、前外側(cè)三角,測(cè)量它們的面積為(35.8±7.1)mm2、(60.7±11.5)mm2、(37.5±9.4)mm、(29.3±8.5)mm2,以滑車(chē)下三角面積最大,打開(kāi)此三角可以暴露CS的后上腔、后下腔、內(nèi)側(cè)腔、ICA后垂直段、后曲部、及其腦膜垂體干的分支等。
　　 ICA巖骨水

6、平部走行于GSPN下后方,測(cè)量其長(zhǎng)度為(19.6±2.1)mm,直徑為(4.3±0.5)mm,其后緣與巖骨嵴的距離為(10.3±0.9)mm,前緣與棘孔的垂直距離為(7.1±0.6)mm,膝部與GSPN裂孔距離為(6.4±1.2)mm。耳蝸位于內(nèi)聽(tīng)道、膝狀神經(jīng)節(jié)、ICA巖骨部膝段所構(gòu)成的三角內(nèi),同時(shí)也處于內(nèi)聽(tīng)道前壁—GSPN裂孔兩線外側(cè),表面骨質(zhì)厚度為(6.2±0.8)mm,后緣距內(nèi)聽(tīng)道口前壁(12.7±0.9)mm,內(nèi)緣距三叉神經(jīng)壓跡

7、(12.1±1.3)mm。內(nèi)聽(tīng)道常位于弓狀隆起與GSPN延長(zhǎng)線所成夾角的平分線上,其內(nèi)側(cè)壁密質(zhì)骨厚約(1.2±0.3)mm。接近內(nèi)昕道的巖尖最大磨除高度為(8.3±0.4)mm,巖尖中段最大磨除高度為(10.2±0.3)mm。三叉神經(jīng)壓跡內(nèi)側(cè)巖尖最大磨除深度為(4.1±0.2)mm。
　　 最大程度磨除巖尖部骨質(zhì)后形成以?xún)?nèi)聽(tīng)道內(nèi)口前壁、GSPN裂孔、破裂孔外后緣、巖斜裂為頂點(diǎn)的四邊形區(qū)域,打開(kāi)后顱窩硬膜和小腦幕可以顯露橋腦腹外側(cè)

8、、小腦半球前上部、三叉神經(jīng)根部、SCA、AICA及其分支等結(jié)構(gòu)。測(cè)算巖尖的平均磨除面積為190.6mm2。分別計(jì)算左右側(cè)面積,左側(cè)平均為204.5mm2,而右側(cè)為176.7mm2,行配對(duì)t檢驗(yàn),t=15.799,P＜0.05,可以認(rèn)為巖尖的磨除面積左、右側(cè)有差異,且左側(cè)＞右側(cè)。
　　 結(jié)論:在顳淺動(dòng)脈主干顥側(cè)切開(kāi)、暴露顴弓后端,于顳深筋膜淺、深層間逆行分離可保護(hù)面神經(jīng)額顳支和顳淺動(dòng)脈。經(jīng)顳部的手術(shù)把顳淺動(dòng)脈額支作為保護(hù)面神經(jīng)額顳

9、支的標(biāo)志。銳性切開(kāi)耳前顳肌,骨膜下逆行完整分離、顳上線打孔固定、避免過(guò)多燒灼可有效減輕顳肌術(shù)后萎縮。去除顴弓、牽開(kāi)顳肌后手術(shù)操作接近中顱窩底和內(nèi)側(cè),明顯減輕對(duì)顳葉的牽拉。后交通動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)應(yīng)該仔細(xì)辨認(rèn)其周?chē)┲?尤其是結(jié)節(jié)丘腦動(dòng)脈。從海綿竇外側(cè)壁兩層之間的間隙分離可以直視其外側(cè)壁各三角結(jié)構(gòu),有助于計(jì)劃手術(shù)入路。熟悉巖尖區(qū)的結(jié)構(gòu)、把GSPN裂孔作為保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的標(biāo)志有助于減少磨除損傷,巖尖的磨除面積左側(cè)大于右側(cè)。顳下顴弓入