腦-CT定位貼在微創(chuàng)基底節(jié)區(qū)血腫清除術的臨床應用研究.pdf

1、研究背景及目的：
　　 高血壓腦出血是危害我國人民身體健康的四大疾病之一,起病急,死亡率高(約達40％),致殘率高?；坠?jié)區(qū)是最常見的高血壓性腦出血的部位,約占全部腦出血的2/3,主要為豆紋動脈破裂出血。對于基底節(jié)區(qū)腦出血的治療,一般認為對于意識清楚的少量基底節(jié)腦出血(血腫量<20ml),非手術治療效果優(yōu)于手術治療。而對于深度昏迷,雙瞳孔散大或生命體征已紊亂者,無論是否手術治療均預后不良。對于GCS≥6分、幕上血腫量≥20 ml

2、以及幕下血腫量≥10 ml的患者,手術治療效果優(yōu)于非手術治療。隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)技術的發(fā)展和CT在臨床的普及,微創(chuàng)已經(jīng)成為神經(jīng)外科手術的趨勢,近十年來,各種微創(chuàng)定位技術的創(chuàng)新和改進,在一定程度上改善了基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經(jīng)功能缺損癥狀,提高了生存質量,取得了滿意療效。證明了微創(chuàng)定位下顱內血腫清除是治療基底節(jié)區(qū)血腫有效方法之一。而術前精確定位是各種微創(chuàng)術式治療基底節(jié)區(qū)腦出血的關鍵因素之一。國內外學者應用各種定位方法做出了一些有效的研究。然而

3、術前定位不精確,直接影響到血腫的清除率,從而增加了血腫穿刺次數(shù)、顱內血腫再出血率、注射尿激酶的次數(shù)、顱內感染發(fā)生率等:1、單純CT片定位下的血腫清除術,操作簡單,但在定位的精確性、術后再出血等方面欠佳；2、CT引導下血腫微創(chuàng)清除術與立體定向血腫微創(chuàng)清除術,定位準確,但技術設備要求較高,且操作繁瑣,不適合在基層醫(yī)院開展。本研究旨在評價腦-CT定位貼定位微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的手術意義、安全性及并發(fā)癥。同時為微創(chuàng)顱內血腫清除提供一種簡單廉價

4、、使用方便,不受患者頭顱外形的影響,定位精確,不造成患者緊張,適合在各級醫(yī)院使用的治療手段。
　　 目的:1.評價腦-CT定位貼定位微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血,在血腫清除率、術后再出血、入院4周后SSS評分及術后6個月GOS評分等方面情況。2.觀察腦-CT定位貼定位微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血過程中,其血腫穿刺次數(shù)、注射尿激酶的次數(shù)、顱內感染發(fā)生率等情況。3.通過上述1,2方面的情況,評價腦-CT定位貼定位微創(chuàng)術與傳統(tǒng)微創(chuàng)術相比在治療基底

5、節(jié)區(qū)腦出血方面的優(yōu)越性、安全性及并發(fā)癥。本研究已進行了初步臨床研究,并取得了良好的效果,其意義是:1、為微創(chuàng)定位下治療基底節(jié)區(qū)腦出血方面,提供了一種方便簡潔、安全有效的外科術式；2、提高了顱內血腫清除率,減少了穿刺針的穿刺調整次數(shù)、尿激酶的使用次數(shù)、腦的損傷等,在一定程度上起到了改善預后的作用；3、腦CT-定位貼的推廣可以帶來一定的經(jīng)濟效益。
　　 資料與方法
　　 我科于2006年7月至2009年9月間收治基底節(jié)區(qū)腦出

6、血病人93例,49例在CT片定位下行血腫微創(chuàng)穿刺術(微創(chuàng)組),另44例在腦-CT定位貼定位下行血腫微創(chuàng)穿刺術(定位貼組)。
　　 1.1 患者入選標準
　　 ①有高血壓病史或發(fā)病時血壓升高,并排除其它因為的自發(fā)性腦出血；②CT顯示基底節(jié)區(qū)腦出血,按多田公式計算出血量≥30ml；③術前GCS評分5-8分；④有完整的診治及隨訪資料；⑤病情進展迅速,4-6小時內陷入深昏迷、雙瞳孔散大、自主呼吸停止者不列入本研究。
　　

7、 1.2 患者臨床情況
　　 兩組病人年齡、出血量、破入腦室、術前GCS、術前SSS、手術時機及手術時間等情況見表1
　　 表1術前兩組病人一般情況
　　 注:經(jīng)統(tǒng)計學分析,微創(chuàng)組與定位貼組相比,在年齡、出血量、破入腦室、術前GCS、術前SSS、手術時機及手術時間方面均無明顯統(tǒng)計學差異,Pa-g>0.05。
　　 1.3 定位貼的制作
　　 腦CT定位貼[1]是我科自行研制并獲得國家專利的產(chǎn)品(專

8、利號:ZL032762089),是將金屬扣子整齊的排放于13X8cm的長方形膠布上(如圖1A,列距2cm,行距1cm),小金屬扣沿定位貼斜線排放(如圖1B)。
　　 2 手術方法
　　 微創(chuàng)組:按術前CT片按傳統(tǒng)測量劃線方法定位血腫,采用YL-1型穿刺針(北京萬特?？萍加邢薰旧a(chǎn),以下同)進行穿刺。穿刺成功后拔除針芯,見陳舊性血液流出后,緩慢抽吸液態(tài)血腫,生理鹽水沖洗引流管。術后血腫腔注射尿激酶溶解殘留血腫,以10萬單

9、位尿激酶溶于10ml生理鹽水中沖洗7m1后,注入3ml后夾閉引流管,1-2小時開放引流管,每日3次。術后18-24小時和48小時復查頭顱CT,從CT上判斷調整穿刺針的距離(血腫中心與針頭的距離),根據(jù)顱內血腫引流情況調整穿刺針,頭顱CT顯示血腫清除在90％以上,拔除穿刺針。手術后予舒張腦血管、常規(guī)應用止血、適度脫水、輕度擴容、嚴格控制血壓、預防性應用抗生素、防治應激性潰瘍、調整電解質平衡及應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物等綜合治療。
　　 定位

10、貼組:術前剃頭后將腦CT定位貼下緣緊貼耳緣上端,并平行聽眥線(0M線),將該定位貼貼于頭顱表面,以0M線為基線行0.5cm或者1cm頭部CT掃描,依據(jù)頭顱CT顯示取血腫最大層面定穿刺面；確定血腫中心與顱骨垂直連線,尋找與之對應的定位貼的標記,同時兼顧和選擇穿刺點距離血腫最近層面,通過頭表劃線避開側裂血管和腦膜中動脈,記錄穿刺深度、顱骨厚度；局麻后以YL-1型穿刺針取前定位穿刺點垂直顱骨進針。手術方法同微創(chuàng)組(見圖1B-G)。
　　

11、 觀察記錄48小時血腫清除率、再出血例數(shù)、入院后4周SSS評分、對存活的患者出院后進行隨訪,對其術后6個月格拉斯哥預后(GOS)評分進行評定。利用SPSS for Windows16.0統(tǒng)計軟件包對各變量進行統(tǒng)計分析,對計數(shù)資料列四聯(lián)表行x2檢驗；對計量資料用-x±s(均值±標準差)表示,服從正態(tài)分布的計量資料進行t檢驗,以P=0.05作為差異有顯著性的界限。
　　 3.結果
　　 術后兩組病人顱內48小時血腫清除率、

12、術后再出血、入院4周后SSS評分及術后6個月GOS評分情況見表2。表2 術后兩組病人血腫清除率、術后再出血等方面情況血腫清除率a(％)術后再出 4周后SSSc(分)術后6月GOS評分d(例)組別 N(-x±s)血b(例)(-x±s)GOS2-3分 GOS4-5分微創(chuàng)組 4979.80±0.49931.27±3.321120定位貼組 4490.02±0.41532.29±3.75426注:定位貼組與微創(chuàng)組相比,ta=10.82,Pa=0.

13、03;x2b=0.89,Pb=0.35;tc=1.28,Pc=0.20;xd2=4.03,Pd=0.04.
　　 微創(chuàng)組49例患者:入院后4周死亡8例；術后6個月死亡10例。定位貼組44例患者:入院后4周內死亡6例；術后6個月死亡7例。術中再出血1例,術后4例,再出血率11.36％。
　　 4.結論
　　 ①在基底節(jié)區(qū)腦出血的微創(chuàng)治療中,與單純CT片定位微創(chuàng)術相比,腦-CT定位貼定位微創(chuàng)術具有血腫清除率高(90％

14、以上)、可能能夠更大程度上改善遠期神經(jīng)功能等特點。
　　 ②腦-CT定位貼定位微創(chuàng)術,具有以下幾點優(yōu)點:1.手術在局麻下完成,對病人年齡、心肺肝腎功能等全身情況要求低；2.穿刺針直徑小(2mm)對正常腦組織損傷小,再出血率發(fā)生低；3.手術操作簡單、安全有效,手術可以普及到基層醫(yī)院;4.提高了患者生存質量,減輕了此類疾病對人們的損害,取得了滿意療效。
　　 ③該術式也存在一定的不足之處,比如不能在直視下和超早期主動清除血腫