經會陰超聲在不同分娩方式后早期盆腔器官功能障礙性疾病中的應用研究.pdf

1、研究背景：
　　隨著人們生活水平的提高和壽命的延長，女性生殖健康疾病已成為國際性關注的女性健康指標，其中女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic Floor Dysfunction diseases，PFD)的防治是其重要的內容之一。PFD疾病已成為是一種常見而未被充分認識的疾病，尤其是病因和發(fā)病機理尚未完全明確。PFD疾病相關的因素涉及多方面，內部因素如先天性遺傳、種族、發(fā)育等，外在因素如營養(yǎng)、肥胖、疾病、生活習慣、損傷(生育、盆腔

2、手術)和衰老等。PFD多數(shù)情況是盆底組織受到損傷出現(xiàn)病理變化時，盆腔臟器乃至相應器官的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，盆腔臟器(下尿路、生殖道、下消化道等)繼而出現(xiàn)功能障礙，患者出現(xiàn)一系列臨床有關癥狀，主要包括盆腔器官脫垂(Pelvic Organ Prolapse，POP)和壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)以及同時伴發(fā)的性障礙(Sexual Dysfunction，SD)、慢性盆腔疼痛(Chr

3、onic Pelvic Pain，CPP)和排尿排便異常等，常見于中老年婦女。近年來，PFD日益受到人們的關注，其發(fā)病率亦逐年升高，嚴重影響中老年女性生活質量和身心健康，為社會帶來沉重的經濟負擔并引起了一系列的社會和衛(wèi)生問題[1]。
　　大多數(shù)情況下，PFD可看著為一個慢性損傷的過程，目前還無有效的預防措施，也不能完全治愈[2]。有調查顯示[3]，女性PFD的發(fā)病率為男性的2-4倍，而壓力性尿失禁幾乎只發(fā)生于女性，因而多考慮與女性

4、獨立地經歷一段時間的妊娠和分娩有關。女性盆底解剖結構復雜，是由封閉骨盆出口的多層肌肉及筋膜組成，有尿道、陰道和直腸貫穿其中，包括骨骼、肌肉、韌帶、生殖器官、神經、血管等；骨盆內的骨骼、肌肉、韌帶和器官對維持正常的盆底功能至關重要[4-5]。為更好判斷盆底損傷情況，1992年Delancy[6]等提出陰道支持結構的縱向三個水平。第一水平指子宮主韌帶和宮骶韌帶復合體，即盆腔器官的上端支持，是最強韌的支持結構；第二水平指陰道旁側支持結構，即肛

5、提肌、膀胱陰道筋膜及直腸陰道筋膜；第三水平指遠端支持系統(tǒng)，即會陰體及肛門括約肌。三個水平通過盆內筋膜相關聯(lián)，但作用又可相互獨立。盆腔器官脫垂在臨床上表現(xiàn)主要可分為前盆腔脫垂、中盆腔脫垂和后盆腔脫垂。前盆腔脫垂主要是指陰道前壁下移、膀胱頸或膀胱膨出的前緣，常用于定量判斷陰道前壁的下移；宮頸或道格拉斯窩用于定量判斷中盆腔的下移；直腸壺腹的最尾側或直腸膨出內容物的前緣用于定量判斷后盆腔的下移[4]。盆腔器官脫垂作為婦科臨床較常見的疾病，流行病

6、學研究發(fā)現(xiàn)33.8％的婦女存在陰道前壁的下移[7]，其中絕大部分為膀胱膨出的患者；嚴重的盆腔器官脫垂，特別是前盆腔中的陰道前壁膨出可使正常的尿道發(fā)生折疊，進而影響膀胱的排空功能。調查顯示，妊娠及陰道分娩所造成的盆底損傷是產后盆腔器官脫垂的主要因素之一[8-9]。經會陰二維及三維超聲的廣泛應用，絕大多數(shù)情況下可作為首選的影像學檢查方法，其優(yōu)點是無創(chuàng)、客觀、經濟、實時且易被患者接受，能實時觀察盆腔各器官移動情況，以及評估盆腔各器官的損傷情況

7、，在盆腔器官功能障礙性疾病得到越來越廣泛的運用。本研究采用經會陰超聲檢查，觀察分析選擇性剖宮產術與陰道分娩術后產婦早期盆底解剖結構和支持功能的改變及所產生的近期影響，評價經會陰超聲在早期盆底功能障礙性疾病中的應用價值，為臨床評估產后盆底功能及為產后盆底康復治療提供客觀依據。
　　目的：
　　本研究運用經會陰超聲檢查，探討選擇性剖宮產與陰道分娩產后產婦早期盆底解剖結構和支持功能的改變以及所產生的近期影響，評價經會陰超聲在早期盆

8、底功能障礙性疾病中的診斷價值，為臨床評估盆底功能，早期發(fā)現(xiàn)產后PFD提供客觀依據。
　　方法：
　　1.選取150例女性為研究對象，隨機選取未生育婦女50例列為對照組，將2013年5至2013年7月在中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院分娩的產婦100例列為研究組。按照分娩方式不同，將研究組再分為選擇性剖宮產組50例和經陰道分娩組50例，兩組產婦分別于產后3個月及6個月進行隨訪，分別進行婦科盆底檢查及經會陰二維及三維超聲檢查。
　　2.

9、使用GE公司Voluson730的腹部容積探頭或 PHILIPS公司HD15的腔內容積探頭，經會陰對受檢者進行檢查，并進行各項數(shù)據測量。分別在靜息狀態(tài)下、最大Valsalva動作時及最大縮肛動作時，進行如下數(shù)據的測量：前盆腔內容：膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的距離(Bladder neck Symphyseal Distance，BSD)、膀胱頸下降距離(Bladder Neck Descent，BND)、膀胱尿道后角(Posterior Ur

10、ethrovesical Angle，PUA)；中盆腔內容：宮頸外口距恥骨聯(lián)合下緣距離；后盆腔內容：直腸壺腹部膨出的高度、肛提肌裂孔的前后徑(Levator Hiatus Antero Posterior Diameter，LHAP)、肛提肌裂孔的左右徑(Levator Hiatus Left to Right Diameter，LHLR)、肛提肌裂孔的面積(Hiatus Area of Urogenital，HA)。并將所測量的各項數(shù)

11、據進行統(tǒng)計學分析，比較各組參數(shù)的統(tǒng)計學差異。
　　結果
　　1.產后3個月及6個月時經會陰二維超聲檢查顯示：靜息狀態(tài)下及最大Valsalva動作時，在BSD及PUA上，各組間的各項測量值的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而在前盆腔BND上，研究組較對照組增大，各組間數(shù)據的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
　　2.經會陰二維超聲檢查顯示：選擇性剖宮產及經陰道分娩均可引起盆腔器官的脫垂，在產后3個月的POP發(fā)生率上，選

12、擇性剖宮產組16.00%(10/50)較經陰道分娩組的22.00%(14/50)低；在產后6個月的POP發(fā)生率上，選擇性剖宮產組14.00%(7/50)較經陰道分娩組的20.00%(10/50)低，兩組數(shù)據的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
　　3.經會陰三維超聲檢查顯示：在靜息狀態(tài)下及最大Valsalva動作時，對照組與研究組的數(shù)值中LHAP、LHLR、HA的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；選擇性剖宮產組與經陰道分娩組的數(shù)值

13、中LHAP、LHLR、HA的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在最大縮肛動作時，對照組和病例各組數(shù)值中LHAP、LHLR、HA的差異中均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
　　4.經會陰二維及三維超聲對研究組組間的多項數(shù)據如BND、盆腔器官總脫垂率、在平靜狀態(tài)下HA、最大縮肛運動時HA、最大Valsalva動作時HA等差異性比較表明：選擇性剖宮產組及經陰道分娩組在產后3個月與產后6個月的多數(shù)指標測值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。<

14、br>　　結論：
　　1.在最大Valsalva動作時，研究組相關參數(shù)(BND、POP)與對照組比較存在差異，研究組之間的比較也存在差異；平靜狀態(tài)下、最大Valsalva動作時及最大縮肛運動時，研究組的相關參數(shù)(LHAP、LHLR、HA)與對照組比較存在差異；在最大縮肛運動時，研究組之間的比較也存在差異。這些數(shù)據的統(tǒng)計學意義提示不同分娩方式對盆底結構均有不同程度的損傷；相對來說，選擇性剖宮產較陰道分娩對盆底結構的影響較小。

15、　　2.經會陰二維超聲檢查可觀察盆底器官的運動，能有效評估盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁；經會陰三維超聲可有效顯示肛提肌裂孔，并評估肛提肌的受損情況；兩種方法結合可更全面檢測女性盆底功能障礙性疾病。
　　3.經會陰二維及三維超聲對研究組組間多項數(shù)據對比表明：選擇性剖宮產術組在產后3個月及產后6個月的多數(shù)指標測值差異對比無統(tǒng)計學意義；陰道分娩組在產后3個月及產后6個月的差異無統(tǒng)計學意義；考慮盆底結構在產后三個月前已基本恢復，因此，產后具