胸肩峰動脈穿支皮瓣的血管解剖研究.pdf

1、目的：1979年Ariyan首次報道了用胸大肌肌皮瓣修復頭頸部缺損。它是以胸肩峰動脈為血管蒂的傳統肌皮瓣，由于有穩(wěn)定的血供和易于皮瓣自由旋轉的長血管蒂等優(yōu)點曾經一度廣泛應用于頭頸頜面外科的修復手術。但是，隨著臨床應用的深入，作為傳統肌皮瓣，胸大肌皮瓣不可避免的需要切取胸大肌，從而造成對胸部供區(qū)外形和肩關節(jié)運動的損傷和影響。這明顯有悖于整復外科“在修復受區(qū)缺損的同時，盡可能減少對供區(qū)損傷”的原則，因此胸大肌皮瓣已經不再成為理想的供區(qū)選擇。

2、隨著顯微外科和解剖學的發(fā)展，人們將人體表面的皮膚按照知名血管血供劃分成多個區(qū)域，建立了穿支皮瓣的新時代。穿支皮瓣屬于軸型皮瓣范疇，具有不切取肌肉組織，減少對供區(qū)損傷的作用。1989年Kojima首先報道腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)改進和替代傳統腹直肌肌皮瓣應用于乳房再造，成為臨床研究和應用最廣泛的穿支皮瓣。詳細的解剖形態(tài)學基礎是設計穿支皮瓣和預測皮瓣成活面積的關鍵。本課題研究擬通過胸肩峰動脈穿支皮瓣的解剖學研究，提供詳細的皮膚穿支血管

3、解剖數據，建立新的穿支皮瓣模型，為臨床設計應用穿支皮瓣提供解剖學依據。在修復頭頸部損傷的同時，更好的保護供區(qū)，減少對胸部外形和肩關節(jié)的影響，造福更多的患者。 方法：通過12具新鮮成人尸體，男性7具，女性5具，共24側新鮮尸體胸部標本解剖觀測。內容1，胸部的解剖學組成，胸部皮膚的血供營養(yǎng)。內容2，胸肩峰動脈皮穿支的解剖學研究，通過乳膠（Latex）灌注，觀測胸肩峰穿支動脈來源、位置、出現率、數量、口徑。通過美藍（Methelyn

4、blue）灌注，研究胸肩峰動脈皮穿支血管，供血范圍的染色范圍和分布。內容3，設計以胸肩峰動脈皮穿支血管為蒂的皮瓣，研究皮瓣的厚度、大小等數據，設計和切取方法，血管蒂長度等，還有應用范圍。內容，4比較胸大肌肌皮瓣和穿支皮瓣的相同點和不同點，優(yōu)缺點等。實驗中所有數據都進行統計學分析。 結果：1. 胸部的解剖學組成，胸部皮膚的血供營養(yǎng)：皮膚、淺筋膜、乳房、深筋膜、胸部肌層（第一層胸大肌、腹外斜肌、腹直肌上部；第二層鎖骨下肌、胸小肌和前

5、鋸肌；第三層為肋間肌、第四層為胸橫?。?。胸大肌為一寬厚的扇形扁肌，起于鎖骨內側半、胸骨和6個肋軟骨的前面，以扁腱止于肱骨大結節(jié)。胸大肌分部：鎖骨部、胸肋部、腹部。胸大肌血供：主要來自胸肩峰動脈的胸肌支、三角肌支、腋動脈的胸肌支。胸部皮膚的血供：胸廓內動脈、肋間后動脈和腋動脈分支。胸肩峰動脈來源于腋動脈（axillary artery），穿胸鎖筋膜后分為：鎖骨支、肩峰支、三角肌支、胸肌支。2.胸肩峰動脈穿支出現率：共得到出現穿支的皮瓣21

6、側，87.5％（21/24)。3.穿支出現的位置：其具體位置為分布于以鎖骨中線、距鎖骨下緣6cm處為圓心，以1.2+-0.36 cm為半徑的圓周周圍。其穿支血管的實際穿出點，在胸大肌鎖骨頭和胸肋頭肌間隙之間穿出進入皮瓣，具體詳見正文圖示。4.穿支血管的口徑：按大小分為三類，（1）大口徑：>1mm：34.5％，10支；（2）中等口徑：0.5-1.0mm：58.6％，17支；（3）小口徑<0.5mm：6.9％，2支。5．穿支血管按其穿出方式

7、和數量分三個類型：類型A：有一個皮穿支：61.9％，13側；類型B：2個皮穿支（從胸肩峰血管發(fā)出一個皮穿支總干，總干再分為兩個穿支分支，其中一個穿支從肌間隙穿出進入皮瓣，另一個在鄰近的胸大肌內穿出入皮瓣供血）：28.6％，6側；類型C：2個皮穿支（從胸肩峰血管直接發(fā)出兩個皮穿支，一個穿支從肌間隙穿出進入皮瓣，另一個在鄰近的胸大肌內穿出入皮瓣）：9.5％，2側。6．胸肩峰動脈穿支的供血范圍：上界達第二肋上緣；下至第五肋間，內界到胸骨旁；外

8、界為胸壁外側緣。7. 皮瓣的設計和切取：根據美藍灌注研究顯示的穿支血管的血供范圍，皮瓣設計分縱行皮瓣和橫行皮瓣兩種，（1）縱行皮瓣的供血范圍，外側緣在乳頭內側，內側緣在胸骨旁，上界可達第二肋上緣，下界達第五肋緣。（2）橫行皮瓣的供血范圍：外側緣在胸壁外側緣，內側在胸骨旁，上界在第二肋上緣，下界可在乳頭上。8．穿支皮瓣的血管蒂長度：解剖至鎖骨下動脈處，進行測量血管蒂長度，8±1.7 cm。9. 皮瓣厚度：穿支發(fā)出點（13.3±6.1 mm

9、），胸骨旁第三肋間(8±5.5 mm)，男性較薄，女性較厚。 結論：1.根據胸肩峰動脈穿支皮瓣的血管灌注和解剖研究，胸肩峰動脈在胸部皮膚存具有較高且恒定的穿支出現率、口徑大，具有可以依賴的血供。2.根據美藍灌注研究顯示的穿支血管的血供范圍，進行皮瓣設計，縱行皮瓣具有血管蒂較長，可以設計成局部旋轉皮瓣，用以修復較遠的面頸部缺損；橫行皮瓣不僅具有胸肩峰動脈穿支的血供，同時具有胸廓內動脈從第二、三肋間穿出的穿支共同營養(yǎng)，皮瓣的切取較為

10、安全，與胸三角皮瓣設計相類似。3.胸肩峰動脈皮瓣具有恒定的血供，其營養(yǎng)范圍大，穿支血管蒂較長、可根據受區(qū)需要而自由旋轉角度，胸肩峰動脈穿支皮瓣繼承了傳統肌皮瓣與頭頸、頜面部皮膚色澤質地相近等優(yōu)點，并且更薄，有效減少了對胸部的損傷，保護了胸部外觀和胸大肌功能，在美觀和功能上達到新的突破。4.總的來說，胸肩峰動脈穿支皮瓣既傳承了傳統胸大肌肌皮瓣在臨床應用中的多個優(yōu)點，又具有新興穿支皮瓣的獨有優(yōu)勢，達到互補，在有效修復受區(qū)損傷的同時，更有效減