斑塊穩(wěn)定性的血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)及其與血漿MMP-9、TSPs-1的關(guān)系.pdf

1、背景: 急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于冠狀動(dòng)脈急性病變致嚴(yán)重狹窄或閉塞所產(chǎn)生的一組臨床綜合征，約占冠心病（coronary artery disease，CAD）的30-40％。ACS的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及在其破裂基礎(chǔ)上不同程度和特征的血栓形成。研究表明，60％-70％的AMI患者冠脈狹窄程度小于50％，提示除了斑塊大小外，冠脈病變的嚴(yán)重程度還與斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)。血管

2、內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）是臨床判斷斑塊穩(wěn)定性的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著虛擬組織學(xué)技術(shù)的完善，IVUS在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展、斑塊成分和斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系等方面研究中將發(fā)揮著更大的作用。盡管IVUS對(duì)識(shí)別易損斑塊具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是由于其為有創(chuàng)，費(fèi)用昂貴，難以進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察與臨床應(yīng)用。因此，尋找某些能間接反映斑塊易損性的血清學(xué)指標(biāo)成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。研究表明，動(dòng)脈管壁內(nèi)炎癥在不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生

3、、演變及破裂過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。當(dāng)發(fā)生炎性過(guò)程時(shí)，粥樣斑塊內(nèi)浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞釋放大量的基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinases-9，MMP-9），在其他炎性因子的作用下，MMP-9通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)使纖維帽變薄而破壞斑塊的穩(wěn)定性，導(dǎo)致ACS的發(fā)生。而凝血栓蛋白-1（thrombospondins-1，TSPs-1）與粥樣硬化斑塊中內(nèi)皮的凋亡、血管的再生關(guān)系密切，可調(diào)節(jié)組織對(duì)凋亡白細(xì)胞的識(shí)別和吞噬作用，參

4、與炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。因此，MMP-9、TSPs-1可能是目前預(yù)測(cè)不穩(wěn)定粥樣斑塊較有潛力的炎性標(biāo)志物，它們與ACS患者斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系值得深入探討。
　　 目的: 以冠心病患者為研究對(duì)象，根據(jù)CAG及IVUS結(jié)果分為穩(wěn)定性斑塊組與不穩(wěn)定性斑塊組，并行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。觀察兩組患者外周血中MMP-9、TSPs-1水平在PCI術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的變

5、化。探討應(yīng)用IVUS，MMP-9、TSPs-1評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的臨床價(jià)值。
　　 方法: 2006年8月～2009年5月徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科因胸痛住院的患者111例入選。1、研究分組：根據(jù)CAG及IVUS檢查結(jié)果，將研究對(duì)象分為三組：①穩(wěn)定性斑塊組（A組）經(jīng)CAG證實(shí)至少有一支冠脈管腔直徑狹窄≥50％，行IVUS檢查，結(jié)果示為穩(wěn)定性斑塊（纖帽較厚≥0.7mm，脂質(zhì)壞死核心小或無(wú)，并且狹窄程度<90％）；②不穩(wěn)定性斑塊組（B組）

6、經(jīng)CAG證實(shí)至少有一支冠脈管腔直徑狹窄≥50％，行IVUS檢查，結(jié)果示為不穩(wěn)定性斑塊（纖維帽?。?.7mm和/或脂質(zhì)壞死核心占斑塊體積的40％以上，或嚴(yán)重狹窄≥90％）。③對(duì)照組（C組）具有非典型的胸痛表現(xiàn)，CAG正常。經(jīng)詢問(wèn)病史、體格檢查、心電圖和超聲等檢查排除其他器質(zhì)性心臟病者。2、所有研究對(duì)象均于住院期間常規(guī)給予腸溶阿斯匹林、硝酸酯類、他汀類等常規(guī)處理，于入院后第2天清晨采空腹靜脈血，行血脂血糖生化等常規(guī)檢查。3、常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造

7、影（coronary angiography，CAG）術(shù)，根據(jù)CAG結(jié)果，按累及冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥50％的病變血管數(shù)量分為單支、雙支和三支病變，并采用冠狀動(dòng)脈Gensini積分系統(tǒng)定量評(píng)定冠脈血管狹窄的嚴(yán)重程度。4、行IVUS檢查，定量分析IVUS圖像中管腔面積、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)、纖維帽厚度等形態(tài)學(xué)指標(biāo)。5、行PCI術(shù)，于PCI術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)采集外周血。選擇A組15例、B組15例共30例病人，在8個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前，術(shù)后即刻、2

8、h、6h、12h、24h、48h、7d）采血做時(shí)間趨勢(shì)分析以確定最佳的采血點(diǎn)，然后其余病人根據(jù)8個(gè)時(shí)間點(diǎn)時(shí)間趨勢(shì)分析結(jié)果選擇5個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前，術(shù)后6h、24h、48h、7d）為采血點(diǎn)。6、采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)PCI術(shù)前術(shù)后血漿中的MMP-9及TSPs-1水平的變化。 7、所有資料采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P

9、<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1、 共入選符合標(biāo)準(zhǔn)患者111例，其中A組43例， B組51例， C組17例。三組間性別、年齡、血脂、血糖等差異無(wú)顯著性意義（P>0.05）。
　　 2、A、B組在單支病變、雙支病變和三支病變間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。
　　 3、A組、B組MMP-9、TSPs-1、IVUS重構(gòu)指數(shù)與Gensini評(píng)分均無(wú)相關(guān)性（P >0.05）。
　　 4

10、、B組罪犯病變處血管外彈力膜面積(EEMA)和A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(15.71± 2.79)mm2vs(15.33± 2.25)mm2, P>0.05]；B組患者最小管腔的橫截面積（MLA）小于A組[ (3.99± 1.70)mm2vs(5.21 ± 1.17)mm2，P<0.05]，而斑塊面積和斑塊負(fù)荷大于A組[(11.79 ±2.15)mm2 vs(10.12 ±2.08)mm2，P<0.05和[(72.53±8.71 )％

11、vs (59.13±19.54)％，P<0.05]；B組患者重構(gòu)指數(shù)明顯大于A組，[ (1.05±0.12 )vs(0.96±0.14) ,P<0.05]，B組50％表現(xiàn)為正重構(gòu)，A組48％表現(xiàn)為負(fù)重構(gòu)；兩組在纖維帽厚度上有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[(0.50 ±0.21)mm2 vs(1.02 ±0.31)mm2，P<0.05]；不穩(wěn)定斑塊組夾層形成和血栓形成的發(fā)生率分別7.8％，3.9％，而A組的發(fā)生率均為O；兩組間參考段EEMA無(wú)顯著差別

12、。
　　 IVUS-VH能顯示斑塊組成成分，B組以壞死成分(紅色)和纖維脂肪成分(黃色)為主 ,分別為(27.45±12.32 )％ ，(13.73±8.17)％；而A組以纖維成分(綠色) 和鈣化成分(白色) 為主，分別為(55.88±11.93 )％ ，(20.33±8.53)％。
　　 5、各組血漿MMP-9 、TSPs-1濃度比較及趨勢(shì)變化
　　 （1）同一時(shí)間MMP-9 、TSPs-1濃度的比較： 錯(cuò)誤！

13、未找到引用源。B組患者M(jìn)MP-9在術(shù)前及術(shù)后各采血點(diǎn)明顯高于A組、C組（P <0.05）。A組在術(shù)前的濃度與C組無(wú)顯著差異（P>0.05）。錯(cuò)誤！未找到引用源。B組患者TSPs-1在術(shù)前明顯高于A組、C組（P <0.05）；術(shù)后各采血點(diǎn)均高于A組（P<0.05）。A組在術(shù)前的濃度也顯著高于C組（P <0.05）。
　　 （2）PCI術(shù)對(duì)MMP-9 、TSPs-1濃度的影響：錯(cuò)誤！未找到引用源。B組血漿的MMP-9水平在術(shù)后呈逐漸

14、降低趨勢(shì)，直至術(shù)后7天較術(shù)前差異才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。而A組血漿的MMP-9無(wú)明顯的變化趨勢(shì)，術(shù)后各采血點(diǎn)與術(shù)前無(wú)顯著差異（P＞0.05），且術(shù)后各采血點(diǎn)之間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。 錯(cuò)誤！未找到引用源。A組、 B組TSPs-1術(shù)后水平均呈先漸升后漸降的趨勢(shì)，6-24h出現(xiàn)小的峰值，高于術(shù)前值（P<0.05），48h后逐漸下降。術(shù)后7d，三組TSPs-1差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。
　　 （3）30例患者

15、MMP-9、TSPs-1濃度趨勢(shì)結(jié)果：錯(cuò)誤！未找到引用源。30例患者M(jìn)MP-9濃度趨勢(shì)顯示5個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前，術(shù)后6h、24h、48h、7d）可代替8個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前，術(shù)后即刻、2h、6h、12h、24h、48h、7d ）較好地反映MMP-9濃度變化。錯(cuò)誤！未找到引用源。30例患者TSPs-1濃度趨勢(shì)顯示5個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前，術(shù)后6h、24h、48h、7d）可代替8個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前，術(shù)后即刻、2h、6h、12h、24h、48h、7d ）較好地反映

16、TSPs-1濃度變化。
　　 6、本研究顯示在與IVUS的相關(guān)分析中MMP-9、TSPs-1與重構(gòu)指數(shù)呈正相關(guān)，分別為[(r= 0.520，P=0.000)，(r=0.495 ，P=0.000)]，且MMP-9與纖維帽厚度成負(fù)相關(guān)(r=－0.639， P=0.000)。
　　 結(jié)論:
　　 1、MMP-9、TSPs-1與冠脈病變支數(shù)、狹窄程度無(wú)關(guān)。
　　 2、術(shù)前MMP-9、TSPs-1在不穩(wěn)定性斑塊組中

17、明顯增高，提示可作為預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性的標(biāo)志物。
　　 3、TSPs-1水平在PCI術(shù)后整體呈一個(gè)先升后降的趨勢(shì)，MMP-9水平在PCI術(shù)后呈一個(gè)動(dòng)態(tài)降低的趨勢(shì)，說(shuō)明術(shù)后炎癥反應(yīng)逐漸降低，斑塊逐漸穩(wěn)定。
　　 4、IVUS-VH能顯示斑塊組成成分，增加IVUS判斷不穩(wěn)定斑塊的準(zhǔn)確性。
　　 5、MMP-9、TSPs-1與重構(gòu)指數(shù)呈正相關(guān)，且MMP-9與纖維帽厚度成負(fù)相關(guān)提示MMP-9、TSPs-1是預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性的可