小兒術(shù)前經(jīng)鼻滴注右美托咪定的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析.pdf

1、研究背景和目的：
　　術(shù)前大多數(shù)患者，尤其是小兒，會(huì)存在不同程度的緊張和焦慮。數(shù)據(jù)顯示，小兒術(shù)前表現(xiàn)明顯焦慮和緊張情緒的比例可達(dá)70％。這些焦慮和緊張的情緒不僅直接影響著麻醉誘導(dǎo)插管的順利進(jìn)行，還可能導(dǎo)致小兒術(shù)后行為的改變和心理的創(chuàng)傷。一系列的措施已經(jīng)被嘗試應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)期小兒心理健康的維護(hù)，如父母陪伴、分散注意力、合理的麻醉前鎮(zhèn)靜藥等。事實(shí)證明，父母陪護(hù)并沒有良好地消除小兒術(shù)前焦慮的情緒或者使其更好地配合麻醉誘導(dǎo)。非藥物措施有一

2、定的優(yōu)勢(shì)，然而患兒更傾向于接受術(shù)前鎮(zhèn)靜藥的使用。
　　咪達(dá)唑侖可能是使用最廣泛的麻醉前用藥。它具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，且起效迅速，不延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間。已有研究證明咪達(dá)唑侖在術(shù)前緊張與麻醉誘導(dǎo)期配合兩方面優(yōu)于術(shù)前行為制備方案和父母的陪護(hù)。但是小兒對(duì)口服咪達(dá)唑侖的接受度僅70%，口服生物利用度僅40%-50%。經(jīng)鼻滴注效果明顯，但會(huì)引起明顯的鼻刺激，小兒的接受程度低。除此以外，咪達(dá)唑侖可引起明顯的不良反應(yīng)，如躁動(dòng)、術(shù)后行為改變、

3、認(rèn)知功能障礙、呼吸抑制等。對(duì)于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑可能是咪達(dá)唑侖最合適的替代。
　　右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,可通過激動(dòng)腦干內(nèi)藍(lán)斑的α2受體產(chǎn)生良好鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用。并通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定對(duì)呼吸中樞無抑制作用，對(duì)呼吸頻率與潮氣量幾乎無影響，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全范圍廣。除此以外，右美托咪定具有無色、無味的特點(diǎn)，沒有粘膜刺激性和氣味，容易被小兒接受。其可能

4、是小兒術(shù)前藥的一種良好的選擇。
　　目前有國(guó)內(nèi)外學(xué)者指出右美托咪定作為小兒術(shù)前用藥有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。也有研究指出大劑量右美托咪定可引起明顯的心血管抑制，如竇性心動(dòng)過緩、低血壓等。但這些研究都屬于小樣本量試驗(yàn)，沒有進(jìn)行綜合的量化分析。并且，目前尚沒有單獨(dú)報(bào)道經(jīng)鼻滴注右美托咪定對(duì)小兒手術(shù)影響的薈萃分析。本研究的目的是系統(tǒng)評(píng)價(jià)麻醉前經(jīng)鼻滴注右美托咪定對(duì)小兒手術(shù)的影響，使用循證醫(yī)學(xué)的方式，系統(tǒng)回顧分析歷史相關(guān)研究，得出量化分析結(jié)果，

5、為小兒麻醉術(shù)前鎮(zhèn)靜藥的使用提供參考。
　　方法：
　　計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、 Cochrane圖書館和Embase數(shù)據(jù)庫，同時(shí)檢索所納入文獻(xiàn)中不重復(fù)的參考文獻(xiàn)，納入探討術(shù)前經(jīng)鼻滴注右美托咪定對(duì)小兒手術(shù)影響的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCTS）。兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行資料提取和納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan5.2軟件進(jìn)行 Meta分析。如果納入研究提供的有效數(shù)據(jù)形式為中位數(shù)和四分位數(shù)或者中位數(shù)和范圍，我們將其通過特定的方法換算

6、為平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。對(duì)度量衡單位相同的連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差值（WMD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示統(tǒng)計(jì)，對(duì)度量衡單位不同的連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（SMD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示統(tǒng)計(jì)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料則采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或者危險(xiǎn)度差值（RD）及其95%置信區(qū)間表示。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，以a=0.05為檢驗(yàn)水平，即P<0.05時(shí)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性；同時(shí)采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析其檢驗(yàn)水平設(shè)定為50%，即

7、I2>50%時(shí)，研究結(jié)果間的統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性較大。無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性研究，結(jié)果的合并分析選擇固定效應(yīng)模型。反之，可認(rèn)為多個(gè)研究有異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其合并效應(yīng)量。若各實(shí)驗(yàn)間的異質(zhì)性明顯，采用如下措施：（1）若能得到每項(xiàng)研究的個(gè)體資料（IPD），可以探討異質(zhì)性來源，并對(duì)每項(xiàng)研究采用統(tǒng)一的多元回歸模型進(jìn)行分析；（2）亞組分析，按不同給藥時(shí)間、用藥途徑、用藥劑量、小兒年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間等進(jìn)行分組分析；（3）敏感性分析：改變納入標(biāo)準(zhǔn)（如給藥

8、時(shí)間、結(jié)果測(cè)量類型等）、納入或排除納入標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議的研究、排除研究質(zhì)量低的研究、采用不同的統(tǒng)計(jì)方法重新分析資料等；（4）選用隨機(jī)效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)方法
　?。―erSimonian-Laird法）。繪制漏斗圖來檢測(cè)潛在的發(fā)表偏倚。采用Cochrane Reviewer Handbook5.1.2 RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及Cochrane推薦的GRADE對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)。
　　研究的主要結(jié)果包括親子分離時(shí)的鎮(zhèn)靜效果、面罩接受度、術(shù)

9、后在恢復(fù)室的時(shí)間、術(shù)后躁動(dòng)/譫妄的發(fā)生率，次要結(jié)果包括術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的補(bǔ)救、術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、瘙癢、喉痙攣等）的發(fā)生率、血流動(dòng)力學(xué)的改變、麻醉誘導(dǎo)的時(shí)間以及住院時(shí)間等。
　　結(jié)果：
　　納入12篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1042例患兒。年齡范圍1-18歲，分別參與不同的手術(shù)，如：腺體剝脫術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、囊腫切除、腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、骨髓活檢、眼睛糾正手術(shù)等。手術(shù)以短小類型為主，時(shí)間多介于30-60分鐘。研究對(duì)象來自8個(gè)

10、不同國(guó)家地區(qū)，分別是中國(guó)、中國(guó)香港、美國(guó)、墨西哥、印度、埃及、土耳其和阿曼蘇丹。
　　采用Cochrane Reviewer Handbook5.1.0 RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及 Cochrane推薦的 GRADE對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)，其中有3篇文獻(xiàn)屬于高質(zhì)量研究，有7篇文獻(xiàn)屬于中質(zhì)量文獻(xiàn)，有2篇文獻(xiàn)屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)。
　　Meta分析結(jié)果顯示：與咪達(dá)唑侖相比，右旋美托咪定能提高患兒在親子分離時(shí)的鎮(zhèn)靜程度［RR=1.28,95%C

11、I（1.06,1.54）］，并且能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需求［RR=0.53,95%CI（0.37,0.77）］，但對(duì)面罩的接受程度[RR=1.13,95%CI(0.87,1.45)]、術(shù)后在恢復(fù)室的時(shí)間[MD=0.96,95%CI(-0.44,2.37)]、術(shù)后譫妄躁動(dòng)的發(fā)生率[RR=0.82,95%CI(0.33,2.05)]以及術(shù)后并發(fā)癥（惡心、嘔吐、瘙癢、喉痙攣等）的發(fā)生率無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　與安慰劑組相比，右旋美托咪定滴

12、鼻組可以提高患兒對(duì)面罩的接受度以及降低術(shù)后躁動(dòng)/譫妄的發(fā)生率。
　　右美托咪定滴鼻與口腔含化對(duì)比，右美托咪定滴鼻可以提高親子分離時(shí)的鎮(zhèn)靜度和患兒對(duì)面罩的接受度。不同劑量的右美托咪定滴鼻相比，0.5～2.0μg/kg劑量范圍均可使患兒達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但0.5μg/kg組的患兒轉(zhuǎn)運(yùn)入手術(shù)室后鎮(zhèn)靜效果欠佳，1.0～2.0μg/kg劑量范圍能使患兒達(dá)到滿意的術(shù)前鎮(zhèn)靜效果。
　　關(guān)于右美托咪定滴鼻的不良反應(yīng)，結(jié)果顯示其可引起心率和

13、血壓的下降，但下降范圍仍在正常允許的20%以內(nèi)。
　　結(jié)論：
　　經(jīng)鼻滴注右美托咪定的術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮效果與咪達(dá)唑侖相當(dāng)，并且避免了咪達(dá)唑侖接受度不高以及其引起的術(shù)后譫妄、行為改變、呼吸抑制等不良應(yīng)多的缺點(diǎn)。但其自身亦存在缺陷，如對(duì)心血管的抑制作用而引起低血壓、竇性心動(dòng)過緩等。本研究納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，右美托咪定滴鼻引起的血壓、心率下降均在允許下降的20%安全范圍以內(nèi)，這可能與給藥途徑與劑量范圍有關(guān)。因此，我們的回顧與分析