基于系統(tǒng)動力學的我國醫(yī)院補償機制模型構建和政策試驗研究.pdf

1、黨的十七大報告中提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”,強調了健康是人全面發(fā)展的基礎。然而近年來群眾“看病難、看病貴”問題卻一直沒有得到很好地解決,據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調查結果,相當一部分的人群應住院而沒有住院,應就診而未就診。理論界一致認為我國醫(yī)院補償機制不合理是導致群眾“看病難、看病貴”問題的一個重要原因。雖然自2000年國家實施“三醫(yī)”聯(lián)動改革以來,已經(jīng)頒布了多項政策對醫(yī)院補償機制不合理狀況予以調整,但是通過文獻復習、現(xiàn)場調研和現(xiàn)況研究

2、,發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)院補償機制的情況仍不盡如人意,沒有根本性的變化。因此尋找醫(yī)院補償機制不合理狀況產生的根本原因,獲得補償機制變化規(guī)律和內部驅動機制,探索高敏感性和可操作性的“高杠桿”政策解,具有強烈的現(xiàn)實需求和重大的學術價值,既可為政府投入水平和方式、解決醫(yī)院趨利性問題等相關政策的制定等提供理論支撐與方法學依據(jù),又可推動群眾看病難、看病貴問題的盡快盡好地解決,提高衛(wèi)生服務公平性。 本研究是國家自然科學基金重點項目《基于人群健康的醫(yī)學服

3、務管理研究》(項目批準號：70333002)的研究方向之一。 研究目的：本研究依據(jù)衛(wèi)生服務研究、政策研究理論和復雜科學建模技術,以現(xiàn)場調查資料、現(xiàn)有資料以及專家咨詢資料為基礎,采取定性研究與定量研究、描述性分析與模型量化研究相結合的方式,綜合運用文獻歸納法、系統(tǒng)分析法、單因素與多因素統(tǒng)計分析、直線相關與回歸及實證研究等方法,通過文獻回顧和分析我國醫(yī)院補償機制的現(xiàn)況,明確其導致醫(yī)院補償機制不合理的根本原因,發(fā)現(xiàn)產生醫(yī)院趨利性的相關

4、因素,歸納出系統(tǒng)主要問題所在；通過對醫(yī)院補償機制這個系統(tǒng)進行邏輯定性分析,界定系統(tǒng)邊界和主體,劃分系統(tǒng)主要模塊,明確系統(tǒng)行為的主要決定因素,并進行相關分析,定性揭示問題產生的深層次結構因素；通過構建醫(yī)院補償機制的SD模型,并進行模型模擬、干預實驗,獲得系統(tǒng)行為特征,定性預測系統(tǒng)未來發(fā)展趨勢,探索具有可操作性和高敏感性的的政策干預方式和干預強度,并提出相應政策建議。 資料來源：現(xiàn)有資料的收集和利用包括三次國家衛(wèi)生服務調查分析報告；

5、國家統(tǒng)計年鑒與報表、衛(wèi)生改革文件等資料；查閱國內外相關各類文獻,并歸納分析之。現(xiàn)場調查全國95個縣(區(qū))的醫(yī)院醫(yī)療服務需求與利用指標；對缺失的數(shù)據(jù)通過補充抽樣調查、專家問卷咨詢與訪談與專家論證會獲取,并對上海市某大學附屬5家綜合性醫(yī)院進行典型調查。研究方法：在總課題設計的系統(tǒng)結構框架下,應用文獻歸納分析方法,歸納我國醫(yī)院補償機制存在的主要問題,并進行國內外相關比較；采用描述性統(tǒng)計分析方法和系統(tǒng)分析方法,對我國醫(yī)院補償機制的現(xiàn)況進行影響因

6、素研究,解剖系統(tǒng)存在的結構性問題；應用系統(tǒng)動力學的系統(tǒng)思考與系統(tǒng)分析方法,對我國醫(yī)院補償機制進行系統(tǒng)性分析,篩選主回路與關鍵變量進行量化,依次構建醫(yī)院補償機制的概念模型,邏輯模型與系統(tǒng)動力學模型,綜合運用系統(tǒng)動力學、計量經(jīng)濟學的生產分析法、直線相關與回歸、專家咨詢、現(xiàn)場調研等多種方法,以Vensim軟件為平臺,構建醫(yī)院補償機制的SD模型,以此作為模擬與干預實驗軟件平臺,模擬和分析了系統(tǒng)動態(tài)行為特征和內部運行機制,并在此基礎上提出改變我國

7、醫(yī)院補償機制不合理現(xiàn)狀的政策建議。 主要研究結果如下： 現(xiàn)況研究：目前醫(yī)院主要補償渠道是財政預算經(jīng)費補助,包括差額預算補助和專項經(jīng)費補助；二是醫(yī)療服務收入；三是藥品收入。存在的問題主要有,一是醫(yī)院財政投入增加不大,相對不足,補償機能依舊缺損；二是藥品收入增長雖然得到控制但仍起主要補償機能；三是醫(yī)療服務價格不合理,基本醫(yī)療服務價格偏低?？傮w上,“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象廣泛存在。 邏輯定性分析結果：系統(tǒng)主體為醫(yī)院、政府和醫(yī)療

8、保障機構,三類主體間相互關聯(lián)與作用決定了醫(yī)院補償機制的變化。由于政府和醫(yī)保機構是通過不同的政策來影響醫(yī)院收入及其行為的,所以按照政策著力點將政策整體區(qū)分為財政撥款、物價、衛(wèi)生和醫(yī)保四模塊,根據(jù)醫(yī)院收入類型及政策的作用途徑將醫(yī)院收入與政策逐一進行劃分,為模型構建進行了前期模塊劃分,并闡釋了問題產生的途徑和機制,明確起主要作用的回路,聚焦了系統(tǒng)問題的深層原因：財政投入不足,醫(yī)療服務價格不合理導致醫(yī)院趨利性的產生,形成醫(yī)院補償機制不合理的現(xiàn)狀

9、。 SD模型構建結果：以供需方基本特征、主體行為影響因素和資源結構等為主要線索分析因果與反饋關系,構建我國醫(yī)院補償機制的系統(tǒng)動力學模型。 模型模擬結果：直觀地反映了醫(yī)院補償機制不合理的情況,印證了現(xiàn)實和文獻中描述的醫(yī)院補償機制扭曲的狀況。在系統(tǒng)規(guī)制、結構及投入水平不變的情況下,醫(yī)院為了能夠獲得更多的收入,在醫(yī)療市場競爭中能夠發(fā)展壯大,導致醫(yī)院過分注重藥品收入和高新檢查收入,使得醫(yī)療費用大幅增大,藥品收入占總收入的比例、高

10、新治療比例和次均醫(yī)療費用等指標直線上升,系統(tǒng)運行不良。模型干預實驗結果：1.在加大5倍政府投入情況下(使醫(yī)院的財政補助占醫(yī)院的總收入比例增加到25％左右,恢復到上世紀80年代初的水平),系統(tǒng)長期運行結果依然不良,提示單純加大政府財政投入、或控制藥品收入占總收入的比例或控制高新檢查的比例的干預手段評估效果不明顯。2.相對而言,高新檢查的限價措施較藥品限價政策的效果更為明顯,通盤考慮,加大投入同時控制藥品收入和高新檢查比例,干預效果較好。3

11、.實行藥品收支兩條線政策同時增加政府投入,對于制止醫(yī)院趨利性和扭轉醫(yī)院補償機制不合理現(xiàn)狀,有很好的干預效果。 改變醫(yī)院補償機制不合理現(xiàn)狀的政策建議：增加政府投入比例,提高政府對醫(yī)院行為的控制力；加快醫(yī)療機構產權和內部管理制度改革,建立多渠道的補償機制；實施醫(yī)藥分離,切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的籌資機制；改革醫(yī)院定價體系,調整衛(wèi)生服務價格；完善醫(yī)療保險體系,完善第三方購買機制；建立健全社區(qū)醫(yī)院功能和層級醫(yī)院互動機制,實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。

12、本研究以醫(yī)院補償機制的模型體系作為醫(yī)院補償機制的模擬與政策干預的“實驗室”,通過對系統(tǒng)結構、相關制度、衛(wèi)生政策與外部環(huán)境等的條件模擬研究,獲得醫(yī)院補償機制動態(tài)行為特征與內部運行機制。研究以概念模型作牽引,以邏輯模型為過渡,以系統(tǒng)模型為核心,以系統(tǒng)結構為基礎,以行為模擬為依據(jù),以系統(tǒng)功能最大化為目標,實現(xiàn)了系統(tǒng)的模擬與政策干預實驗,為調整醫(yī)院補償機制不合理而進行的醫(yī)療衛(wèi)生政策研究,提供了量化分析模擬工具,并以此篩選了政策建議。 本