門(mén)靜脈高壓癥合并脾亢行脾切除術(shù)多中心臨床研究.pdf

1、回顧脾臟研究的歷史，脾臟抗感染和抗腫瘤免疫功能己為學(xué)術(shù)界所公認(rèn)。但對(duì)病理脾，尤其是門(mén)靜脈脈高壓性巨脾的切除與保留，目前仍有爭(zhēng)論。突出表現(xiàn)在臨床的病例分析同實(shí)驗(yàn)室研究的結(jié)果不同，同樣的問(wèn)題在不同的研究單位之間也有相當(dāng)大的差異，即便是全國(guó)脾外科學(xué)組內(nèi)的成員或脾臟外科專(zhuān)家，以及一些持續(xù)關(guān)注并一直從事脾功能研究的學(xué)者們，對(duì)其中的很多問(wèn)題也存在原則上的分歧。所以，對(duì)于門(mén)靜脈高壓癥合并脾亢的病例資料很值得我們進(jìn)一步去研究。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，由過(guò)去

2、的以理論知識(shí)加個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)模式向以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的行醫(yī)模式改變。由于單中心研究樣本量小，說(shuō)服力較弱，所以本研究采取多中心研究設(shè)計(jì)，以增強(qiáng)說(shuō)服力?；仡櫺苑治?004年1月至2007年6月多家醫(yī)院共350例門(mén)脈高壓癥合并脾亢患者資料，探討多家醫(yī)院門(mén)脈性病理脾切除病例的近遠(yuǎn)期療效，分析門(mén)靜脈高壓癥合并脾亢行脾切除術(shù)的近遠(yuǎn)期療效和切脾對(duì)機(jī)體的影響。 臨床資料和方法： 1.臨床資料和方法收集廣東省三家三甲綜合醫(yī)院(中山大學(xué)附屬第

3、一醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、中山市博愛(ài)醫(yī)院)共350例門(mén)靜脈高壓癥合并脾亢行脾切除術(shù)病例資料，手術(shù)分為三組：?jiǎn)渭兤⑶谐M(126例)，脾切除加門(mén)奇斷流組(191例)，肝脾聯(lián)合切除組(33例)，進(jìn)行術(shù)后近期療效評(píng)價(jià)和遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)調(diào)查。 2.觀(guān)察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)方法 (1)手術(shù)前后肝功能的變化情況統(tǒng)計(jì) 各手術(shù)組術(shù)前，術(shù)后第1天，術(shù)后第3天，術(shù)后第7天的白蛋白(ALB)，總膽紅素(TBIL)，凝血酶原時(shí)間(PT)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(A

4、ST)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的變化情況。統(tǒng)計(jì)方法：多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較采用Student-Newman-Keulsq檢驗(yàn)。 (2)手術(shù)前后血細(xì)胞的變化情況統(tǒng)計(jì) 各手術(shù)組術(shù)前，術(shù)后第1天，術(shù)后第3天，術(shù)后第7天和術(shù)后第14天的白細(xì)胞(WBC)，紅細(xì)胞(RBC)，血紅蛋白(HGB)和血小板(PLT)變化情況。 (3)手術(shù)結(jié)果及及近期并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì) 各組手術(shù)術(shù)后脾亢癥狀消失情況(白細(xì)胞及血小板恢復(fù)情況)和近

5、期并發(fā)癥(黃疸，腹水，肺部感染，切口感染，術(shù)后脾熱，肝功能惡化，上消化道再出血者，腹腔內(nèi)出血等)。 (4)病理脾與糖尿病、心血管和消化系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系 對(duì)術(shù)前伴發(fā)有糖尿病，心血管疾病和消化系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)，比較切脾前后患者對(duì)以上疾病控制的滿(mǎn)意情況。統(tǒng)計(jì)方法：采用x2檢驗(yàn)。 (5)脾切除對(duì)肝功能和血細(xì)胞的遠(yuǎn)期影響 通過(guò)對(duì)29例脾切除后因再出血或其他病因再入院治療或門(mén)診復(fù)查患者(8.3％)的肝

6、功能和血細(xì)胞的資料進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，采用單獨(dú)樣本t檢驗(yàn)。 (6)脾切除后并發(fā)肝癌危險(xiǎn)因素分析 通過(guò)對(duì)87例患者隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)肝硬化合并脾亢時(shí)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝癌，脾切后出現(xiàn)肝癌病例數(shù)。對(duì)于肝癌的發(fā)生可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。 (7)脾切除的遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)350例門(mén)脈高壓癥脾切除病人，隨訪(fǎng)共87例(24.9％)，隨訪(fǎng)5個(gè)月至4年。 結(jié)果： 1.術(shù)后病理結(jié)果分析門(mén)脈高壓癥合并脾亢切片，鏡下所見(jiàn)：脾竇

7、擴(kuò)張，充盈血液，紅髓內(nèi)細(xì)胞和網(wǎng)狀纖維增多，出血灶隨處可見(jiàn)，竇腔受擠壓，界限不清，髓索增粗纖維化。切片行CD34免疫組化染色結(jié)果呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，提示血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯增多。 2.各組手術(shù)前后肝功能的變化單純脾切除對(duì)肝功能影響不大，術(shù)后1天，3天和7天的肝功能各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)除對(duì)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(ALT)稍有影響，對(duì)肝功能其他指標(biāo)均無(wú)影響，即術(shù)后第1天轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，從第3天開(kāi)始降

8、至正常；而對(duì)于肝脾聯(lián)合切除，術(shù)后第1天肝功能明顯下降，以白蛋白，凝血酶原時(shí)間，轉(zhuǎn)氨酶變化較為顯著；而總膽紅素改變以術(shù)后第3天較為顯著。 3.各組手術(shù)前后血細(xì)胞的變化單純脾切除術(shù)組白細(xì)胞于術(shù)后1天，3天和7天明顯升高，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，于術(shù)后第14天恢復(fù)至正常范圍；紅細(xì)胞和血紅蛋白無(wú)顯著性變化，血小板于術(shù)后第3天開(kāi)始回升。脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)除對(duì)血細(xì)胞的影響與單純脾切除組完全一致；而行肝脾聯(lián)合切除組血小板恢復(fù)較慢，于術(shù)后

9、第7天才恢復(fù)至正常范圍并呈繼續(xù)升高之趨勢(shì)。 4.各組手術(shù)結(jié)果及近期并發(fā)癥各手術(shù)組術(shù)后脾亢癥狀基本消失，白細(xì)胞于術(shù)后1周開(kāi)始恢復(fù)，術(shù)后2周恢復(fù)至正常范圍；血小板從術(shù)后3天就恢復(fù)至正常范圍，并呈上升趨勢(shì)。術(shù)后近期內(nèi)出現(xiàn)黃疸者42例，腹水31例，發(fā)熱34例，上消化道再出血者13例，肺部感染18例，切口感染9例，經(jīng)積極抗感染治療后恢復(fù)良好出院。術(shù)后發(fā)生脾熱者7例，肝功能降為C級(jí)共23例，術(shù)后出現(xiàn)上消化道再出血者13例，未見(jiàn)有腹腔內(nèi)出血。

10、 5.病理脾與糖尿病、心血管和消化系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系對(duì)原伴發(fā)糖尿病，心血管和消化道疾病患者切脾后較切脾前病情容易控制。 6.脾切除對(duì)肝功能和血細(xì)胞的遠(yuǎn)期影響通過(guò)對(duì)29例脾切除后因再出血或其他病因再入院治療或門(mén)診復(fù)查患者(8.3％)的肝功能和血細(xì)胞的資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，脾切除對(duì)血細(xì)胞無(wú)影響，而對(duì)肝功能有一定的影響，以谷草轉(zhuǎn)氨酶和白蛋白為顯著。 7.脾切除后并發(fā)肝癌危險(xiǎn)因素分析通過(guò)對(duì)87例患者隨訪(fǎng)6~33個(gè)月發(fā)現(xiàn)，有6例在

11、肝硬化合并脾亢時(shí)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝癌，脾切后出現(xiàn)肝癌。對(duì)于肝癌的發(fā)生可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果提示：脾切除后，肝功能和肝硬化是脾切除后并發(fā)肝癌的危險(xiǎn)因素，肝功能越差，肝硬化程度越嚴(yán)重，越易發(fā)生肝癌。 8.脾切除的遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)29例因再出血或大出血或其他原因再次住院治療，6例患者在脾切除后發(fā)生了肝癌，4例死亡，死亡原因是肝衰竭或多臟器功能衰竭(MSOF)，未見(jiàn)有嚴(yán)重感染，未發(fā)現(xiàn)有脾切除后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)。

12、 結(jié)論 1.單純脾切除術(shù)和脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)術(shù)前術(shù)后對(duì)肝功能的近期影響不大，而肝脾聯(lián)合切除對(duì)肝功能的損傷較大，術(shù)后出現(xiàn)肝功能下降。 2.門(mén)脈高壓癥合并脾亢行脾切除術(shù)對(duì)血細(xì)胞無(wú)影響，而對(duì)肝功能有一定的影響，以谷草轉(zhuǎn)氨酶和白蛋白為顯著。 3.脾切除后，肝癌與肝功能和肝硬化程度密切相關(guān)。 4.對(duì)原伴發(fā)糖尿病，心血管和消化道疾病患者切脾后較切脾前病情容易控制。 5.總而言之，門(mén)脈高壓性脾亢行脾切除術(shù)對(duì)