初發(fā)性及復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位治療的系統(tǒng)評價.pdf

1、研究背景：
　　 肩關(guān)節(jié)脫位在全身大關(guān)節(jié)脫位中最為常見，每年發(fā)病率為0.112‰，其中前脫位約占肩關(guān)節(jié)脫位的95％以上。當前治療仍然存在爭議。對于初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，傳統(tǒng)治療方案為手法復(fù)位、內(nèi)旋位固定，該治療方案應(yīng)用普遍，但并不能有效降低肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率，特別是在年輕患者中的復(fù)發(fā)率甚至可以達到90％?；趯κw標本和肩關(guān)節(jié)磁共振的研究，當肩關(guān)節(jié)處于外旋位時或許有利于預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)。Itoi和Liavaag等學(xué)者各自對手法復(fù)位

2、后固定的位置開展了相關(guān)臨床研究，其研究結(jié)論存在一定差異。另外，在多個研究中提到手術(shù)修復(fù)Bankart損傷可以減少初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率，與保守治療相比，其對術(shù)后復(fù)發(fā)的減低程度有待進一步研究。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定多見于青壯年，其保守治療效果不佳，當前主要為關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放Bankart修復(fù)手術(shù)和關(guān)節(jié)囊緊縮被認為是治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的“金標準”，隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的改進及醫(yī)生對肩關(guān)節(jié)認識的提高，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)

3、定趨于成熟。近年國外學(xué)者采用Meta分析和系統(tǒng)評價對此進行了相應(yīng)研究，但是納入文獻存在差異;國內(nèi)尚無相關(guān)文獻報道。因此，本文采用Meta分析方法全面比較各種治療方案對初發(fā)性及復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的治療效果，以期對臨床選擇治療方案提供循證依據(jù)。
　　 目的：
　　 1.系統(tǒng)評價初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位保守治療外旋位和內(nèi)旋位固定，以及手術(shù)治療和保守治療的臨床療效。
　　 2.系統(tǒng)評價關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療青壯年復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不

4、穩(wěn)定的療效。
　　 材料與方法：
　　 1.根據(jù)不同按PICO程式(Participant，Intervention，Comparator,Outcome)制定相應(yīng)的詳細的納入與排除標準（包括研究對象的特征、干預(yù)措施以及結(jié)局指標的測量），同時根據(jù)擬定的上述標準制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略，所選擇的文獻設(shè)計類型為隨機對照試驗(RandomizedControlledTrials，RCTs)或半隨機對照試驗(QuasiRand

5、omizedControlledTrials,Quasi-RCTs)。
　　 2.計算機檢索Cochrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)摩、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普全文數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關(guān)文獻的參考文獻及《中華骨科雜志》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》、《中國矯形外科雜志》、《骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》等4種中文主要骨科雜志。收集并篩選出符合納入與排除標準的RCTs或Quasi.RCTs研究文獻，包括初發(fā)

6、性及復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位治療方案比較的RCTs或Quasi.RCTs。
　　 3.按照隨機對照試驗的質(zhì)量評價標準嚴格評價各個相關(guān)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，評價條目包括對隨機方法、隨機分配方案隱藏、盲法實施和失訪的描述。各個納入研究的真實性可根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的簡單評估法進行質(zhì)量分級，包括A、B、C三個等級。
　　 4.在嚴格質(zhì)量評價后，對收集的各相關(guān)研究進行資料數(shù)據(jù)提取，主要是結(jié)局測量指標的數(shù)據(jù)提取，采用Co

7、chrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RelativeRisk，RR)表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WeightedMeanDifference，WMD)表示，兩者均給出95％可信區(qū)間(ConfidenceInterval，CI)。各研究合并前先分析臨床異質(zhì)性，若干預(yù)措施不同，則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗，以α=0.1為檢驗水準。無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時采用固定效應(yīng)模型

8、分析。如存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。對無法行定量合成或者極低事件發(fā)生率的測量指標，則通過描述進行定性評價。
　　 結(jié)果：
　　 1.檢索結(jié)果
　　 按檢索策略和資料收集方法。初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位治療，最終檢索到相關(guān)文獻459篇，通過閱讀標題和摘要初步篩選出21篇。再進一步閱讀全文，納入比較內(nèi)旋位與外旋位固定治療初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的5個RCT，納入比較手術(shù)和保守治療初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的4個RCT和2個CC

9、T，按文獻質(zhì)量評價標準，納入的11個研究中，9篇B級文獻，2篇C級文獻。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位治療，最終檢索到相關(guān)文獻484篇，通過閱讀標題和摘要初步篩選出17篇。再進一步閱讀全文，最終納入5個RCT研究，按文獻質(zhì)量評價標準，本研究所納入的5個研究中，4篇B級文獻，1篇C級文獻。納入文獻均以全文形式發(fā)表，且均為英文文獻。
　　 2.Meta分析結(jié)果
　　 2.1.初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的治療
　　 2.1.1.外旋位和內(nèi)位位

10、固定比較術(shù)后復(fù)發(fā)率
　　 納入的5個研究中均記錄了術(shù)后整體的復(fù)發(fā)率，4個研究記錄了完成術(shù)前治療計劃組別的復(fù)發(fā)率，4個研究（1個研究納入群體均小于30歲）可提取小于30組別的術(shù)后復(fù)發(fā)率，3個研究可提取大于30歲組別的術(shù)后復(fù)發(fā)率。各組別的異質(zhì)性檢驗結(jié)果依次(I2=57％，P=0.06)、(I2=48％，P=0.12)、(I2=42％，P=0.16)、(I2=0％，P=0.64)，整體的組別有統(tǒng)計學(xué)意義，余3個組別無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，采

11、用固定效應(yīng)模型。兩種固定方式術(shù)后復(fù)發(fā)率在整體組別(RR=0.77，95％CI0.58～1.02)、完成術(shù)前治療計劃組別(RR=0.76，95％CI0.51～1.13)、大于30歲組別(RR=0.79，95％CI0.29～2.11)三個組別均無統(tǒng)計學(xué)意義，在小于30歲組別(RR=0.52，95％CI0.36～0.76)有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對于初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位在小于30歲組外旋位優(yōu)于內(nèi)旋位固定，其余組別兩種固定方式間無顯著差異。由于納入文獻數(shù)

12、量限制，未行敏感性分析。
　　 2.1.2.手術(shù)和保守治療初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復(fù)發(fā)率
　　 納入的6個研究均記錄了隨訪期間的復(fù)發(fā)率，由于對手術(shù)和保守的定義存在差異，固分2個亞組分析，4個研究比較手術(shù)修復(fù)與傳統(tǒng)保守治療，2個研究比較手術(shù)修復(fù)與關(guān)節(jié)鏡灌洗。各組間差異性比較(I2=0％，P=0.38)，固采用固定效應(yīng)模型。兩種治療方案術(shù)后復(fù)發(fā)率在各亞組內(nèi)分別為(RR=0.22，95％CI0.12～0.40)和(RR=0.11，

13、95％CI0.04～0.30)，亞組合并后(RR=0.17，95％CI0.10～0.29)，均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療組優(yōu)于保守治療組。敏感性分析，剔除2個C級研究后，各亞組內(nèi)分別為(RR=0.33，95％CI0.15～0.72)和(RR=0.11，95％CI0.04～0.30)，亞組合并后(RR=0.18，95％CI0.10～0.34)，仍有統(tǒng)計學(xué)意義，說明穩(wěn)定性較好。
　　 2.2.關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療復(fù)

14、發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位
　　 2.2.1.隨訪功能評分
　　 納入的5個研究中4個進行術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的Rowe評分。關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的Rowe評分情況，共納入218例，其中關(guān)節(jié)鏡治療組113例，開放手術(shù)治療組105例。各研究在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Rowe評分的異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=13％，P=0.33)，故采用固定效應(yīng)模型分析。采用兩種手術(shù)方法治療后肩關(guān)節(jié)功能評分兩者間有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=

15、4.43，95％CI2.27～6.59)，表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療組術(shù)后Rowe評分優(yōu)于開放手術(shù)治療組。
　　 2.2.2.隨訪期間肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)
　　 所有研究均對術(shù)后隨訪期間復(fù)發(fā)情況進行了記錄，共納入278例，其中關(guān)節(jié)鏡治療組143例，開放手術(shù)治療組135例。各研究在術(shù)后隨訪期間再發(fā)不穩(wěn)的異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=0％，P=0.50)，故采用固定效應(yīng)模型分析。兩種方法治療后隨訪期間肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)無統(tǒng)計學(xué)差異(RR=

16、1.31，95％CI0.51～3.34)，表明兩種手術(shù)方式治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的術(shù)后再發(fā)不穩(wěn)率無顯著差異。
　　 2.2.3.術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀
　　 納入文獻中有4個研究描述了術(shù)后神經(jīng)損傷情況。共納入218例，其中關(guān)節(jié)鏡治療組113例，開放手術(shù)治療組105例。各研究在術(shù)后神經(jīng)損傷的異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=35％，P=0.22)，故采用固定效應(yīng)模型分析。兩種手術(shù)方式術(shù)后神經(jīng)損傷比較無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.51，9

17、5％CI0.11～2.32)，表明兩種手術(shù)方式治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定發(fā)生神經(jīng)損傷的幾率無顯著差異。
　　 2.2.4.術(shù)后各種原因?qū)е略偈中g(shù)
　　 納入文獻中有2個研究描述了術(shù)后再手術(shù)情況。共納入117例，其中關(guān)節(jié)鏡治療組62例，開放手術(shù)治療組55例。各研究在術(shù)后再手術(shù)的異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=48％，P=0.17)，故采用固定效應(yīng)模型分析。兩種手術(shù)方式術(shù)后再手術(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.48，95％CI0.11～

18、2.27)，表明兩種手術(shù)方式治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的術(shù)后再手術(shù)可能性無顯著差異。
　　 2.2.5.術(shù)后恢復(fù)傷前工作狀態(tài)或活動能力
　　 納入文獻中有2個研究記錄了術(shù)后恢復(fù)傷前工作或活動情況。共納入105例，其中關(guān)節(jié)鏡治療組53例，開放手術(shù)治療組52例。各研究在術(shù)后恢復(fù)傷前工作和活動的異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=65％，P=0.09)，故采用隨機效應(yīng)模型分析。兩種手術(shù)方式術(shù)后恢復(fù)傷前工作或活動能力比較無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=

19、0.96，95％CI0.80～1.15)，表明兩種手術(shù)方式治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)傷前工作或活動能力無顯著差異。
　　 2.2.6.敏感性分析
　　 由于納入研究質(zhì)量限制，僅對關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的術(shù)后Rowe評分做敏感性分析。排除1篇RCT后，關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的術(shù)后Rowe評分差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=5.03，95％CI2.77～7.28)。說明該項指標Meta分析的穩(wěn)定

20、性良好。
　　 結(jié)論：
　　 1.對于預(yù)防初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位治療后復(fù)發(fā)，與傳統(tǒng)手法復(fù)位、內(nèi)旋位固定相比較，外旋位固定在年輕患者（≤30歲）有一定優(yōu)勢;與保守治療相比較，手術(shù)治療明顯優(yōu)于保守治療。
　　 2.對于青壯年復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定，與開放手術(shù)治療相比，關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后康復(fù)較快，并可獲得較優(yōu)的肩關(guān)節(jié)Rowe評分，但術(shù)后神經(jīng)損傷及復(fù)發(fā)率兩種方式間無差異。
　　 3.今后還需要進一步開展設(shè)計良好、方法學(xué)質(zhì)量