近視眼LASIK術后調(diào)節(jié)變化及手術前后調(diào)節(jié)致眼前節(jié)結構變化的比較.pdf

1、研究背景：
　　 準分子激光角膜原位磨鑲術(Laserinsitukeratomileusis，LASIK)是目前近視眼治療的最主流手術，隨著我國及亞洲各國近視發(fā)病率的逐年上升，每年全球約有數(shù)以百萬計的近視患者接受該手術的治療?？萍嫉牟粩噙M步和人們生活需求的日益提高，近視治療手術已經(jīng)遠非當初只是滿足“摘掉眼鏡”的需求了，人們不僅要求術后能看得清楚，而且還要求看清楚的同時，還要看得舒適和持久。LASIK術后早期近距離閱讀困難及視覺

2、疲勞癥狀的頻發(fā)，對患者術后的生活和視覺質(zhì)量存在不同程度的干擾。雖然有報道LASIK術后調(diào)節(jié)幅度等調(diào)節(jié)功能有一定變化，但對調(diào)節(jié)功能的評價均僅局限在一兩個方面，不夠全面且意見尚存分歧。其中，與調(diào)節(jié)有關的術后視覺疲勞癥狀加重和近距離工作困難由于直接影響患者的工作，越來越受到廣泛關注。LASIK術后調(diào)節(jié)功能的改變?nèi)绾危腥狈σ恢滦砸庖?，且其機制尚處于理論推測中。術后視覺質(zhì)量關系患者的生存和生活質(zhì)量，廣大醫(yī)學和科技工作者必須高度重視，追求良好的日

3、間視力、清晰的裸眼遠視力的同時，還要有良好的夜間視力和持久的近視力（工作視力），研究LASIK手術對近視眼調(diào)節(jié)的影響，解決術后視覺疲勞癥狀的發(fā)生，以實現(xiàn)這一屈光手術的最終目標。眼前段相干光斷層掃描(Opticcoherencetomography，OCT)圖像分析系統(tǒng)可以定量分析調(diào)節(jié)時眼前段的結構變化，近視眼手術前后誘導相同的調(diào)節(jié)發(fā)生時，眼前段結構的變化是否存在差異是了解手術前后調(diào)節(jié)變化的本質(zhì)所在，目前該問題的研究鮮有報道。本研究將分三

4、個部分就手術前后調(diào)節(jié)功能各指標的變化以及術后視覺疲勞癥狀的發(fā)生情況的關系、不同程度調(diào)節(jié)的眼前段OCT眼前段結構的變化以及手術前后發(fā)生相同調(diào)節(jié)時眼前段結構變化的差異等展開研究。
　　 第一部分，近視眼LASIK手術對調(diào)節(jié)功能及視覺疲勞癥狀的影響
　　 目的:研究近視眼LASIK術后調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、相對調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)反應的變化，以及與術后視近所致的視覺疲勞癥狀相關因素的分析。
　　 方法：招募年齡在18至39歲擬行

5、LASIK手術的近視患者64例（128眼），按近視程度分為輕中度近視組（＜-6.0D）和高度近視組(≥-6.0D)，同時根據(jù)年齡分成年輕組（＜30歲）和年長組（≥30歲），統(tǒng)一行標準的LASIK手術，分別于術前、術后1周、術后1月及術后3月行規(guī)范的主覺驗光、單眼調(diào)節(jié)幅度、單眼調(diào)節(jié)靈敏度、負/正相對調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)滯后等檢查，并同時行視覺疲勞癥狀調(diào)查評價。
　　 統(tǒng)計學處理采用重復測量的方差分析進行比較手術前及術后3個時期調(diào)節(jié)功能各指標

6、的差異，兩不同組別間各功能指標的比較采用獨立樣本的T檢驗進行，術后1周和術后3月視覺疲勞癥狀的相關因素分析采用線性回歸分析進行。
　　 結果：64位入選者中，按近視程度分組:輕中度近視組36人，年齡平均(29.53±4.46)歲，術前平均等效球鏡度-3.52±1.15D，高度近視組28人，年齡平均(29.57±5.89)歲，術前平均等效球鏡度-7.05±0.85D;按年齡分組結果:29歲以下組33人，年齡平均(25.48±2.9

7、1)歲，術前平均等效球鏡度-5.08±2.13D，30歲以上組31人，年齡平均(33.87±2.81)歲，術前平均等效球鏡度-5.05±1.98D。
　　 1.單眼調(diào)節(jié)幅度:推進法測得的調(diào)節(jié)幅度值均大于負鏡片法測得的值(P均＜0.05)。不同方法測得的調(diào)節(jié)幅度值，術前兩個屈光度組間差異均無顯著性（T=-1.072，0.192，P均＞0.05），負鏡片法測得的調(diào)節(jié)幅度值年齡較長組低于年輕患者組(T=8.041，P=0.000)。兩

8、不同程度近視及兩不同年齡組內(nèi)，手術前后單眼調(diào)節(jié)幅度的差異均有顯著性(所有P＜0.05)，所有組別術后1周單眼平均調(diào)節(jié)幅度均較術前下降(LSD，P＜0.05);輕中度近視組術后1月及術后3月單眼平均調(diào)節(jié)幅度與術前差異無顯著性（LSD，P均＞0.05），高度近視組術后1月單眼平均調(diào)節(jié)幅度與術前差異無顯著性（LSD，P均＞0.05），而術后3月調(diào)節(jié)幅度較術前上升（LSD，P均＜0.05）。同時，負鏡片法測得的調(diào)節(jié)幅度，30歲以下組術后1月仍低

9、于術前（LSD，P＜0.05），而30歲以上組術后3月高于術前(LSD，P＜0.05)。
　　 2.負相對調(diào)節(jié):輕中度近視組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均負相對調(diào)節(jié)分別為:2.16±0.49D、2.28±0.56D、2.14±0.63D和2.25±0.60D(E=0.682，P=0.565);高度近視組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均負相對調(diào)節(jié)分別為:2.24±0.65D、2.22±0.53D、2.11±0

10、.55D和2.11±0.55D(F=2.023，P=0.117)。兩屈光度組術前負相對調(diào)節(jié)差異無顯著性(T=-0.510，P=0.612)。30歲以下組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均負相對調(diào)節(jié)分別為:2.07±0.44D、2.09±0.49D、2.09±0.41D和2.29±0.47D(F=2.384，P=0.074);30歲以上組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均負相對調(diào)節(jié)分別為:2.33±0.65D、2.43±0

11、.55D、2.16±0.74和2.31±0.74D(F=1.439，P=0.237)。兩年齡組術前負相對調(diào)節(jié)差異無顯著性(T=-1.927，P=0.059)。
　　 3.正相對調(diào)節(jié):輕中度近視組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均正相對調(diào)節(jié)分別為:4.27±0.79D、3.66±0.88D、4.23±0.88D和4.29±0.86D，(F=30.928，P=0.000);高度近視組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均

12、正相對調(diào)節(jié)分別為:3.88±0.67D、3.31±0.67D、3.97±0.65D和4.39±0.62D(F=39.662，P=0.000)。術前正相對調(diào)節(jié)輕中度近視組高于高度近視組(T=2.146，P=0.036)，不同屈光度組均表現(xiàn)為術后1周正相對調(diào)節(jié)較術前下降(LSD，P均=0.000)，術后1月逐漸恢復至術前水平（LSD,P均＞0.05），僅高度近視組術后3月正相對調(diào)節(jié)較術前升高(LSD，P=0.000)。兩個年齡組術前正相對調(diào)

13、節(jié)差異無顯著性(T=0.336，P=0.738)，各年齡組均表現(xiàn)為術后1周正相對調(diào)節(jié)較術前下降(LSD，P均=0.000)，術后1月逐漸恢復至術前水平（LSD，P均＞0.05），術后3月正相對調(diào)節(jié)較術前升高（LSD，P均＜0.05）。
　　 4.單眼調(diào)節(jié)靈活度:輕中度近視組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均單眼調(diào)節(jié)靈活度分別為:9.80±2.39CPM、8.16±1.77CPM、9.96±2.09CPM和11.70±2.

14、39CPM(F=183.151，P=0.000);高度近視組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均調(diào)節(jié)靈活度分別為:8.42±1.48CPM、6.55±1.15CPM、8.52±1.68CPM和10.07±1.79CPM(F=181.595,P=0.000);兩個屈光度組術前單眼調(diào)節(jié)靈活度差異有顯著性，輕中度近視組高于高度近視組(T=2.831，P=0.006)，不同屈光度組均表現(xiàn)為術后1周負單眼調(diào)節(jié)靈活度較術前下降(LSD，P均=

15、0.000)，術后1月逐漸恢復至術前水平（LSD，P均＞0.05），術后3月單眼調(diào)節(jié)靈活度較術前升高(LSD，P均=0.000)。兩個年齡組術前平均單眼調(diào)節(jié)靈活度差異無顯著性(T=0.782，P=0.437);各年齡組均表現(xiàn)為術后1周平均單眼調(diào)節(jié)靈活度較術前下降(LSD，P均=0.000)，術后1月逐漸恢復至術前水平(LSD,P均＞0.05)，術后3月單眼調(diào)節(jié)靈活度較術前升高（LSD,P均＜0.05）。
　　 5.調(diào)節(jié)反應:輕中

16、度近視組術前3.0D和5.0D調(diào)節(jié)刺激水平的調(diào)節(jié)滯后值分別為:0.61±0.18D和1.13±0.13D，高度近視組術前3.0和5.0D調(diào)節(jié)刺激水平的調(diào)節(jié)滯后值分別為:0.79±0.15D和1.27±0.15D，同一調(diào)節(jié)刺激水平的術前調(diào)節(jié)滯后值高度近視組均高于輕中度近視組(T=-4.447，-4.216，P=0.000，0.000)。兩屈光度組各調(diào)節(jié)刺激水平的調(diào)節(jié)滯后值手術前后差異均有顯著性（P均＜0.05），術后1周各調(diào)節(jié)滯后值均較術

17、前升高(LSD，P均＜0.05)，術后1月時均恢復至術前水平(LSD，P均＞0.05)。輕中度近視組術后3月平均調(diào)節(jié)滯后值與術前差異無顯著性（LSD，P均＞0.05），而高度近視組術后3月調(diào)節(jié)滯后值較術前降低（LSD，P均＜0.05）。不同年齡組中，兩調(diào)節(jié)刺激水平(3.0D和5.0D)的調(diào)節(jié)滯后值術前差異均無顯著性(T=0.178，-0.796，P=0.859，0.429)。兩年齡組各調(diào)節(jié)刺激水平的調(diào)節(jié)滯后值手術前后差異均有顯著性（P均

18、＜0.05），術后1周各調(diào)節(jié)滯后值均高于術前(LSD，P均＜0.05)，術后1月時均恢復至術前水平（LSD，P均＞0.05），術后3月，30歲以下組兩調(diào)節(jié)水平的調(diào)節(jié)滯后值均較術前下降（LSD，P均＜0.05），30歲以上年齡組僅5.0D調(diào)節(jié)刺激水平的調(diào)節(jié)滯后值較術前下降(LSD，P＜0.05)。
　　 6.視覺疲勞癥狀:輕中度近視組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均視覺疲勞癥狀分值分別為:5.27±1.59、8.46±1

19、.66、5.26±1.52和5.14±1.54(F=794.495，P=0.000);高度近視組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均視覺疲勞癥狀分值分別為:7.09±1.71、10.26±1.69、7.02±1.89和5.94±1.69(F=314.525，P=0.000);兩屈光度組手術前癥狀分值差異有顯著性(T=-4.414，P=0.000)，輕中度近視組視覺疲勞癥狀分值低于高度近視組。兩屈光度組手術前后視覺疲勞癥狀分值差異均

20、有統(tǒng)計學意義，術后1周視覺疲勞癥狀分值均較術前升高(LSD，P=0.000，P=0.000)，輕中度近視組平均分值由術前的輕度上升至中度，術后1月兩組均恢復至術前水平(LSD，P均＞0.05);至術后3月，輕中度近視組視覺疲勞癥狀分值與術前比較差異無顯著性，高度近視組術后3月視覺不適癥狀分值較術前降低(LSD，P=0.000)，由中度疲勞下降至輕度。30歲以下組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均視覺疲勞癥狀分值分別為:5.99±

21、179、9.14±1.81、5.93±1.79和5.40±1.62(F=404.269，P=0.000);30歲以上組手術前、術后1周、術后1月以及術后3月平均視覺疲勞癥狀分值分別為:6.15±1.98、9.36±1.99、6.09±2.02和5.58±1.69(F=311.114，P=0.000);不同年齡組手術前癥狀分值差異無顯著性(T=-0.349，P=0.728)。兩個年齡組手術前后視覺疲勞癥狀分值差異有統(tǒng)計學意義，術后1周視覺

22、疲勞癥狀分值較術前升高(LSD,P=0.000，P=0.000)，30歲以下組平均分值由術前的輕度上升至中度，術后1月兩組均恢復至術前水平(LSD，P均＞0.05);至術后3月，兩個年齡組視覺不適癥狀分值均較術前降低(LSD，P=0.000，0.001)。術前各因素中，僅患者術前癥狀分值(preSCORE)對術后1周癥狀分值(postlweekSCORE)的影響有顯著性意義(T=7.458，P=0.000)，而患者術前癥狀分值(preS

23、CORE)、術前屈光度(SE)、術前正相對調(diào)節(jié)(prePRA)、術前調(diào)節(jié)幅度（負鏡片法preAMP2）和術前調(diào)節(jié)滯后(preLOAl)均對術后3月癥狀分值(post3monthSCORE)的影響有顯著性意義(P=0.000,0.000,0.005,0.015,0.035)。
　　 結論：LASIK手術術后1周主要調(diào)節(jié)功能指標均呈一過性降低，術后1月基本可以恢復至術前水平，術后3月部分調(diào)節(jié)功能可能增強，術后視覺疲勞癥狀的加重和恢復

24、與調(diào)節(jié)功能的改變相一致，從遠期效果看，LASIK手術有利于近視患者視覺疲勞癥狀的改善。
　　 第二部分，近視眼在不同調(diào)節(jié)狀態(tài)下眼前段結構變化的研究
　　 目的：探討近視眼在不同調(diào)節(jié)狀態(tài)下眼前段結構的變化。
　　 方法：招募60位年齡在18至39歲近視患者，按近視程度分為輕中度近視組和高度近視組，用眼前段OCT對測試眼分別在調(diào)節(jié)放松(0D)、誘發(fā)3.0D和5.0D調(diào)節(jié)三種調(diào)節(jié)狀態(tài)下進行眼前段掃描分析，分別測量不同調(diào)

25、節(jié)狀態(tài)下角膜后表面曲率、前房深度、晶狀體厚度和暗瞳直徑的大小，采用重復測量的方差分析比較不同調(diào)節(jié)狀態(tài)下上述參數(shù)的差異以及不同程度近視在相同調(diào)節(jié)狀態(tài)下各參數(shù)的差異。
　　 結果：60位入選患者中，年齡平均(29.45±5.22)歲，平均等效球鏡度(SE，sphericalequivalent)-5.27±1.93D，范圍-2.15D至-8.63D。輕中度近視組32人，年齡平均(29.34±4.65)歲，平均等效球鏡度-3.72±1

26、.05D，高度近視組28人，年齡平均(29.57±5.89)歲，平均等效球鏡度-7.05±0.85D。在調(diào)節(jié)放松的情況下(0D)，輕中度近視組眼前段OCT測得的平均角膜后表面曲率、前房深度、晶狀體厚度和瞳孔直徑分別為:6.92±0.91mm、2.67±0.19mm、4.17±0.21mm和6.21±0.56mm;高度近視組的平均角膜后表面曲率、前房深度、晶狀體厚度和瞳孔直徑分別為:6.83±0.81mm、2.92±0.23mm、4.22

27、±0.24mm和5.95±0.42mm。輕中度近視組與高度近視組在角膜后表面曲率和晶狀體厚度方面的差異均無顯著性(T=0.401，-0.742;P=0.690，0.461)，而前房深度方面，高度近視組顯著大于輕中度近視組(T=-4.637，P=0.000)，高度近視組的瞳孔直徑則小于輕中度近視組(T=2.011，P=0.049)。兩不同程度近視組中，在0D、3.0D和5.0D三種不同的調(diào)節(jié)狀態(tài)下測得的角膜后表面曲率的差異均無顯著性(F=

28、0.084，0.047;P=0.920，0.954);前房深度隨調(diào)節(jié)的逐漸增大而均變淺(F=19.44，8.455;P=0.000，0.001);晶狀體厚度隨調(diào)節(jié)的逐漸增大而均增厚(F=31.149，15.245;P=0.000，0.000);瞳孔直徑隨調(diào)節(jié)的逐漸增大而均減小(F=83.634,53.429;P=0.000,0.000)。
　　 結論：眼前段OCT可以定量觀察近視眼調(diào)節(jié)時眼前段各部分的變化，發(fā)生不同程度調(diào)節(jié)時，角

29、膜的形狀相對穩(wěn)定，晶體厚度、前房深度及瞳孔直徑隨調(diào)節(jié)量的增加其變化量逐漸增大。
　　 第三部分，近視眼LASIK手術前后調(diào)節(jié)所致眼前段結構變化的比較研究
　　 目的：探索近視眼LASIK手術前后調(diào)節(jié)致眼前段結構變化的差異。
　　 方法：招募60位年齡在18至39歲擬行LASIK手術的近視患者，按近視程度分為輕、中度近視組和高度近視組，統(tǒng)一行標準的LASIK手術，分別于術前、術后1周、術后1月及術后3月用眼前段OC

30、T對非主導眼進行不同調(diào)節(jié)狀態(tài)下眼前段掃描分析，測量該眼在調(diào)節(jié)放松(0D)、誘發(fā)3.0D和5.0D調(diào)節(jié)三種調(diào)節(jié)狀態(tài)下的眼前段參數(shù)變化，包括角膜后表面曲率、前房深度、晶狀體厚度和暗瞳直徑的大小。采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析比較手術前后各時期在調(diào)節(jié)放松時(0D)上述各參數(shù)的差異以及在被誘發(fā)3.0D和5.0D調(diào)節(jié)時上述參數(shù)變化量的差異。
　　 結果：60位入選患者中，年齡平均(29.45±5.22)歲，術前平均等效球鏡度-5.27±1.9

31、3D，范圍-2.15D至-8.63D。其中，輕中度近視組32人，年齡平均(29.34±4.65)歲，術前平均等效球鏡度-3.72±1.05D;高度近視組28人，年齡平均(29.57±5.89)歲，術前平均等效球鏡度-7.05±0.85D。兩組患者在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下(0D)，角膜后表面曲率、前房深度、晶狀體厚度和瞳孔直徑在手術前后各時期的差異均無顯著性意義（P均＞0.05）。在誘發(fā)3.0D調(diào)節(jié)時，輕中度近視組中，角膜曲率的變化量在術前、術后

32、1周、術后1月及術后3月分別為:-0.04±1.36mm、-0.03±1.26mm、-0.05±1.21mm和-0.08±1.25mm(F=0.006,P=0.999);前房深度變化量分別為:-0.16±0.23mm、-0.15±0.17mm、-0.16±0.26mm和-0.17±0.28mm(F=0.024，P=0.995);晶體厚度變化量分別為:0.23±0.28、0.11±0.12、0.23±0.19和0.25±0.28(F=3.

33、595,P=0.025);瞳孔直徑變化量分別為:-0.65±0.75、-0.59±0.75、-0.62±0.76和-0.67±0.78(F=0.071，P=0.975)，術后1周晶體的變化量較術前減少(LSD，P＜0.05);高度近視組眼前段參數(shù)變化情況與輕中度近視組各參數(shù)的變化情況一致，除晶體厚度的變化量手術前后差異有顯著性外(F=3.310，P=0.046)，其余各參數(shù)的變化量手術前后差異均無顯著性（P均＞0.05），術后1周晶體的

34、變化量較術前減少(LSD,P＜0.05)。在誘發(fā)5.0D調(diào)節(jié)時，兩種不同程度近視組中，前房深度的變淺量和晶狀體厚度的增加量手術前后各時期的差異均有顯著性（P均＜0.05）;而兩不同近視組角膜后表面曲率和瞳孔直徑的變化量手術前后各時期差異均無顯著性(P均＞0.05)。術后1周兩近視組前房深度下降量和晶體厚度增加量均較術前降低(LSD,P均＜0.05)，術后1月與術前差異均無顯著性（LSD，P均＞0.05），術后3月時高度近視組晶體增厚量較

35、術前增加（LSD，P＜0.05），其余各參數(shù)變化量與術前差異無顯著性(LSD，P均＞0.05)。
　　 結論：近視眼LASIK手術前后調(diào)節(jié)所致的眼前段改變，不同程度近視和不同部位在不同時期有所差異，不同程度調(diào)節(jié)所致的角膜后表面曲率和瞳孔直徑的變化手術前后各時期無明顯差異;術后早期（1周）不同程度調(diào)節(jié)所致的晶體改變量均低于術前，前房深度的變化量在發(fā)生較大調(diào)節(jié)時也低于術前，術后1月至3月均可以恢復至術前水平，術后遠期（3月），高度近