結(jié)核患者社會(huì)行為因素和結(jié)核分枝桿菌基因分型的初步研究.pdf

1、結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染性疾病，雖然曾經(jīng)在一定時(shí)期內(nèi)得到有效控制，但最近十多年來，全球結(jié)核病發(fā)病率和患病率逐年上升，耐藥結(jié)核，尤其是耐多藥結(jié)核病患者逐年增多。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，全球有近20億人口感染過結(jié)核菌，其中有結(jié)核病患者2000多萬。每年新發(fā)結(jié)核病人達(dá)800萬人以上，每年約200萬人死于結(jié)核病。 我國是世界上結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：我國約有5.5億人感染結(jié)核病，感

2、染率為44.5％，涂陽病人約150萬，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率367/10萬。總之，結(jié)核病己成為一種嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的社會(huì)行為影響著結(jié)核病的流行和傳播。結(jié)核病患者不規(guī)范的治療，常常引起耐藥結(jié)核，特別是耐多藥結(jié)核的出現(xiàn)。結(jié)核病患者在治療過程中的心理狀態(tài)、社會(huì)支持和依從性也影響到結(jié)核病的治療效果。因此，正確認(rèn)識(shí)結(jié)核病患者的社會(huì)行為因素對(duì)結(jié)核病的治療和控制具有十分重要的意義。 近幾年來，隨著分子生物學(xué)的

3、迅速發(fā)展，耐藥結(jié)核和基因分型的研究已成為結(jié)核病研究的熱點(diǎn)問題。據(jù)報(bào)道，北京家族是一種傳播力極強(qiáng)的結(jié)核分枝桿菌，該菌是亞洲、北美洲和歐洲東部，尤其是俄羅斯等國家的主要流行株。所以，研究結(jié)核分枝桿菌基因分型、主要流行型以及基因型與耐藥性的相互關(guān)系，對(duì)結(jié)核分子流行學(xué)和耐藥結(jié)核人群的監(jiān)測具有十分重要的意義。 目的：了解四川和安徽兩省結(jié)核病患者基本生活狀況和結(jié)核病患者的社會(huì)行為方式。探討四川和安徽兩省的耐藥結(jié)核病患者產(chǎn)生的主要影響因素，為

4、醫(yī)生和患者在結(jié)核病的整個(gè)治療過程中合理用藥、避免耐藥、促進(jìn)患者早日康復(fù)提供可靠的依據(jù)和臨床指導(dǎo)。同時(shí)選取四川省部分結(jié)核病患者的臨床分離株進(jìn)行基因型分析，從而揭示該地區(qū)結(jié)核分枝桿菌的基因型分布、主要流行型和不同基因型與耐藥性的相互關(guān)系。 方法：研究選取四川和安徽省結(jié)核病防治所作為研究現(xiàn)場，采用系統(tǒng)抽樣的方法抽取1489例結(jié)核病患者作為研究對(duì)象，其中四川省875例，安徽省614例。運(yùn)用定性和定量研究相結(jié)合的方法對(duì)選取的研究對(duì)象進(jìn)行一

5、般人口學(xué)特征、生活狀況、就醫(yī)行為和耐藥影響因素等方面的問卷調(diào)查，并抽取部分患者和醫(yī)生進(jìn)行深入訪談。從四川省的結(jié)核病患者抽取124例患者的臨床分離株，首先對(duì)其采用生化反應(yīng)方法進(jìn)行菌種鑒定和絕對(duì)濃度法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。 然后對(duì)結(jié)核分枝桿菌分別采用MLVA和Spoligotyping方法進(jìn)行基因分型，并對(duì)兩種分型方法的結(jié)果進(jìn)行比較。最后，以H<,37>Rv菌株作為對(duì)照，采用BioNumerics3.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析，獲得

6、當(dāng)?shù)鼗蛐秃椭饕餍芯曩Y料，并采用logistic回歸分析主要流行株與耐藥結(jié)核之間的關(guān)系。 結(jié)果： 1、四川和安徽兩省的結(jié)核病患者在年齡、教育程度、婚姻狀況等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在性別，職業(yè)，居住類型、居住地區(qū)、患者的人均收人和居住面積等方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 2、在調(diào)查的結(jié)核病患者中，年輕人的社會(huì)支持高于老年人；干部和學(xué)生社會(huì)支持度高于其他職業(yè)組；男性和在婚的結(jié)核病患者的客觀支持和主觀支持分別高于女性和其他婚

7、姻狀態(tài)組；具有高中以上教育程度的結(jié)核病患者客觀支持最高。 3、兩省的結(jié)核病患者受到不同程度的社會(huì)歧視，其中在工作、人際關(guān)系和心理方面的影響最為嚴(yán)重；患者隨年齡增加受歧視率有下降趨勢(shì)；初治患者受性歧視率高于復(fù)治患者。 4、流動(dòng)人口的結(jié)核病患者主要以30～50歲為主，其獲得耐藥率和耐多藥率高于常住人口：結(jié)核病患者患病后對(duì)日常生活影響最大，對(duì)夫妻和家庭成員感情的影響最??；患者前一年在醫(yī)院治療的直接經(jīng)濟(jì)花費(fèi)顯著性高于在結(jié)防機(jī)構(gòu)治

8、療的花費(fèi)。 5、定性研究表明，結(jié)核病的臨床治療失敗與結(jié)核病診療過程中的人為因素有關(guān)。結(jié)核病患者就醫(yī)行為受到多方面因素的影響，絕大多數(shù)結(jié)核病患者存在診療延誤，尤其是農(nóng)村和城市貧困人群的結(jié)核病患者延誤最為突出。老年結(jié)核病患者診療延誤時(shí)間長，治療依從性較差。結(jié)核病患者對(duì)結(jié)核病知識(shí)水平缺乏，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)。醫(yī)患關(guān)系需要加強(qiáng)。 6、四川和安徽兩省結(jié)核病患者結(jié)核病的總耐藥率和耐多藥率分別為33.04％和11.08％。耐藥結(jié)核的

9、發(fā)生趨向于對(duì)多種藥物耐藥，但主要趨向于對(duì)RIF和/或INH一線抗結(jié)核藥。 7、四川和安徽兩省結(jié)核病患者耐藥的主要危險(xiǎn)因素為復(fù)治史、DOTS和依從性差。此外，患者居住類型和患病年限與任意耐藥有聯(lián)系；藥品供應(yīng)也是影響耐多藥的一個(gè)重要因素。 8、本研究初始耐藥率和獲得性耐藥率分別9.13％和23.91％。四種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位由高到低依次為：RIF(19.4％)、INH(19.3％)、SM(9.1％)、EMB(7.7％)。

10、 9、不同的菌株和同一菌株在不同位點(diǎn)的VNTR DNA指紋圖譜呈現(xiàn)出多態(tài)性，各位點(diǎn)呈現(xiàn)的等位基因多態(tài)性有差異，Mtub21位點(diǎn)的多態(tài)性最高，ETR-B位點(diǎn)的多態(tài)性最低。 10、本研究采用20個(gè)位點(diǎn)的VNTR分型方法使分型分辨率大大提高，該方法簡便快速、分型結(jié)果數(shù)字化。分型結(jié)果顯示了37個(gè)基因型，各型成簇率差異較大。成簇最高的Ⅰ型(45.16％)為主導(dǎo)類型。 11、VNTR研究結(jié)果顯示：成簇基因型和單一基因型的分離

11、株在年齡，涂片結(jié)果和治療史的分布上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異，而且成簇類型的獲得性耐藥率高于單一基因型。 12、Spoligotyping分型方法把菌株分為北京家族和非北京家族。北京家族的菌株獲得性耐藥率高于非北京家族，它是獲得性耐藥的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。Spoligotiping分型方法和VNTR分型方法有很好的相關(guān)性。 結(jié)論： 1、四川和安徽兩省的結(jié)核病患者的主要人口學(xué)特征存在很大的相似性；兩省的結(jié)核病患者社會(huì)支持受到年齡

12、、性別、教育程度和職業(yè)的影響。結(jié)核病患者面臨嚴(yán)重的社會(huì)歧視，在很大程度上影響結(jié)核病的治療和管理，可以采取有效的措施來減少這種負(fù)面影響。流動(dòng)人口中結(jié)核病患者多為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，而且獲得性耐藥率和耐多藥率相對(duì)較高。 2、本研究合理地將定量研究和定性研究相結(jié)合探討醫(yī)患雙方的行為因素對(duì)耐藥結(jié)核的影響。兩省的結(jié)核病患者診斷和治療過程中延誤狀況嚴(yán)重，影響結(jié)核病的治愈率，耐藥結(jié)核是導(dǎo)致當(dāng)?shù)刂委熓〉囊粋€(gè)重要原因。嚴(yán)格實(shí)施DOTS和保持好的依從

13、性是減少耐藥結(jié)核和提高治愈率的前提條件。提高結(jié)核病患者的結(jié)核病知識(shí)水平，解決結(jié)核防治人員短缺，密切醫(yī)患關(guān)系是有效地解決結(jié)核病防治的重要措施。 3、四川和安徽兩省結(jié)核病患者的耐藥狀況嚴(yán)重，耐藥菌株趨向于對(duì)多種抗結(jié)核藥物同時(shí)耐藥，但以耐RIF和/或INH為主?？菇Y(jié)核藥物的耐藥率順位顯示了四川和安徽兩省兩省的結(jié)核病治療有各自的特點(diǎn)。 4、四川和安徽的耐藥結(jié)核與其社會(huì)行為因素有關(guān)。嚴(yán)格實(shí)施DOTS和提高患者的依從性是減少耐藥結(jié)核