基因多態(tài)性與腦血管支架置入術(shù)后氯吡格雷反應(yīng)性的關(guān)聯(lián)研究.pdf

1、腦血管支架置入術(shù)會(huì)因伴隨的血管壁損傷、斑塊破裂、血小板激活等因素，而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。抗血小板治療能有效減少血栓形成及支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，因而成為支架置入術(shù)患者的基礎(chǔ)治療。然而，研究發(fā)現(xiàn)不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物的反應(yīng)性存在較大差異。因此，抗血小板治療反應(yīng)低的患者實(shí)施支架置入術(shù)后存在血栓形成及缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)增高的可能。
　　氯吡格雷作為一種無(wú)活性的前體藥物，需經(jīng)多種藥物代謝酶作用，形成活性代謝產(chǎn)物，進(jìn)而抑制ADP與其受體結(jié)合，發(fā)揮抗

2、血小板作用。年齡、藥物之間相互作用、合并基礎(chǔ)疾病以及參與代謝過(guò)程中的各種酶的基因多態(tài)性均可能影響氯吡格雷的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)作用。
　　目前，在腦血管支架置入術(shù)患者中，分析基因多態(tài)性與氯吡格雷反應(yīng)性的研究較少。本課題擬探討其關(guān)系以期為今后制定個(gè)體化抗血小板治療方案提供參考。
　　第一章 CYP2C19*2基因多態(tài)性與腦血管支架置入術(shù)后氯毗格雷反應(yīng)性的關(guān)聯(lián)研究
　　目的:
　　探討腦血管支架置入術(shù)患者CYP2C19

3、*2位點(diǎn)基因多態(tài)性與氯吡格雷抗血小板作用的關(guān)系。
　　方法:
　　連續(xù)性納入2011年1月至2014年3月期間在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行腦血管支架置入術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年滿18周歲;(2)漢族;(3)確診為缺血性腦血管病，經(jīng)DSA證實(shí)為癥狀性頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱外段狹窄≥50％或無(wú)癥狀性狹窄≥70％的患者，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70％的患者;(4)患者至少有1個(gè)以上的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素:高血壓、糖尿病、高血脂和吸煙史

4、等。(5)術(shù)后遵醫(yī)囑雙聯(lián)抗血小板治療，即聯(lián)用氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100mg/d)至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄，如moyamoya病、動(dòng)脈炎、放療所致的動(dòng)脈狹窄、肌纖維發(fā)育不良和急性動(dòng)脈夾層等;(2)合并房顫、心臟瓣膜病、左心附壁血栓或6周內(nèi)左室心肌梗死等可能存在心源性卒中;(3)對(duì)阿司匹林或氯吡格雷過(guò)敏或不能耐受者、肝素禁忌癥者;(4)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L或＞450×109/L，凝血功能

5、障礙或者具有出血傾向者;(5)嚴(yán)重肝腎功能不良或心功能Ⅲ級(jí)以上者;(6)服用質(zhì)子泵抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、癲癇藥物及抗精神病藥物者。
　　支架置入術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床介入醫(yī)生參考現(xiàn)行指南操作，置入支架均為金屬裸支架。術(shù)后患者規(guī)律服用阿司匹林和氯吡格雷維持劑量(阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d)雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月，之后改服氯吡格雷(75mg/d)。
　　于患者腦血管支架置入術(shù)后6個(gè)月，應(yīng)用血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)

6、二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板抑制率（ADP抑制率），根據(jù)ADP抑制率評(píng)估氯吡格雷抗血小板作用，ADP抑制率＜30％定義為氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)性(HTPR)。采用改良的多重連接酶檢測(cè)反應(yīng)技術(shù)(iMLDR)測(cè)定入組患者CYP2C19*2位點(diǎn)的基因型，隨機(jī)抽取10％樣本進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證。
　　結(jié)果:
　　本研究共入組患者145例，平均年齡為(64.2±8.9)歲，其中男性96例(66.2％)，高血壓病95例(65.5％)，糖

7、尿病45例(31％)，92例(63.4％)患者服用他汀類藥物治療。HTPR與nHTPR兩組基線資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　CYP2C19*2最小等位基因頻率為32.8％。CYP2C19*1*1型69例，CYP2C19*1*2型57例，CYP2C19*2*2型19例。CYP2C19*2位點(diǎn)基因型分布頻率，實(shí)際觀察值與預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律，表明樣本的群體代表性良

8、好。
　　各基因型間血小板ADP受體抑制率比較:野生型、雜合突變型、純合突變型ADP受體抑制率為:(58.43±21.98)％，(47.79±22.93)％和(37.53±21.84)％。
　　本研究HTPR發(fā)生率為26.9％（39例），野生型組17.4％(12/69)，雜合突變型組29.8％(17/57)，純合突變型組52.6％(10/19)。突變型組HTPR發(fā)生率較野生型組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:35.5％ vs.17

9、.4％，P=0.014。
　　納入危險(xiǎn)因素及基因型進(jìn)行Logistic回歸分析顯示CYP2C19*2基因型為HTPR的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論:
　　本研究中，HTPR發(fā)生率為26.9％，CYP2C19*2位點(diǎn)基因多態(tài)性與缺血性腦血管病支架置入術(shù)患者氯吡格雷抗血小板作用存在相關(guān)性。
　　第二章 PEAR1基因多態(tài)性與腦血管支架置入術(shù)后患者臨床預(yù)后的關(guān)聯(lián)研究
　　目的:
　　探討腦血管支架置入術(shù)患者

10、PEAR1位點(diǎn)基因多態(tài)性與氯吡格雷反應(yīng)性及臨床預(yù)后的關(guān)系。
　　方法:
　　連續(xù)性納入2011年1月至2014年3月期間在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行腦血管支架置入術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年滿18周歲;(2)漢族;(3)確診為缺血性腦血管病，經(jīng)DSA證實(shí)為癥狀性頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱外段狹窄≥50％或無(wú)癥狀性狹窄≥70％的患者，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70％的患者;(4)患者至少有1個(gè)以上的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素:高血壓、糖尿病、高血

11、脂和吸煙史等。(5)術(shù)后遵醫(yī)囑雙聯(lián)抗血小板治療，即聯(lián)用氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100mg/d)至少6個(gè)月，之后改服氯吡格雷(75mg/d)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄，如moyamoya病、動(dòng)脈炎、放療所致的動(dòng)脈狹窄、肌纖維發(fā)育不良和急性動(dòng)脈夾層等。(2)合并房顫、心臟瓣膜病、左心附壁血栓或6周內(nèi)左室心肌梗死等可能存在心源性卒中。(3)對(duì)阿司匹林或氯吡格雷過(guò)敏或不能耐受者;(4)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L或

12、＞450×109/L，凝血功能障礙或者具有出血傾向者;(5)嚴(yán)重肝腎功能不良或心功能Ⅲ級(jí)以上者;(6)服用質(zhì)子泵抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、癲癇藥物及抗精神病藥物者。
　　入選患者PTAS術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板治療;口服阿司匹林(100-300mg)及氯吡格雷(75mg-300mg)24h以上或口服阿司匹林(100mg/d)及氯吡格雷(75mg/d)4天以上。所有患者由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床介入醫(yī)生參考現(xiàn)行指南操作，置入支架均為金屬裸支架。于患

13、者腦血管支架置入術(shù)后6個(gè)月，應(yīng)用血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板抑制率（ADP抑制率），根據(jù)ADP抑制率評(píng)估氯吡格雷抗血小板作用，ADP抑制率＜30％定義為氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)性(HTPR)。
　　采用改良的多重連接酶檢測(cè)反應(yīng)技術(shù)(iMLDR)測(cè)定入組患者PEAR1 rs12041331位點(diǎn)的基因型，隨機(jī)抽取10％樣本進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證。
　　所有入選患者分別于術(shù)后30天、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月，

14、由臨床隨訪人員通過(guò)電話、門診隨訪，詳細(xì)記錄患者PTAS術(shù)后臨床癥狀，是否存在腦梗死、TIA、心肌梗死、再入院等情況，并詳細(xì)記錄患者出院后氯吡格雷及其他藥物的服藥情況。隨訪的主要終點(diǎn)事件:復(fù)查腦動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digitalsubtraction angiography，DSA）發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。次要終點(diǎn)事件:隨訪期間發(fā)生不良血管事件包括如血管性死亡、非致死性缺血性卒中及心梗。
　　正態(tài)性檢驗(yàn)方法采用K-S檢驗(yàn)法(Kolmog

15、orov-Smimov Test)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn);組間比較采用單向方差分析;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。用χ2檢驗(yàn)比較單個(gè)基因型及組間基因頻率，以判斷基因型的哈迪-溫伯格遺傳平衡符合程度。單變量Cox回歸模型計(jì)算OR值及95％風(fēng)險(xiǎn)比。多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析與臨床終點(diǎn)事件相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。P＜

16、0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。
　　結(jié)果:
　　rs12041331最小等位基因頻率為37.2％。GG型59例，GA型64例，AA型22例。Rs12041331位點(diǎn)基因型分布頻率，實(shí)際觀察值與預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律。
　　根據(jù)基因型分組基線資料比較: rs12041331位點(diǎn)與CYP2C19*2不同基因型之間臨床基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　

17、　隨訪期間有19例(13.1％)患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，單因素Cox分析:根據(jù)rs12041331分型，AA患者3例，GA+AA型患者16例，兩組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(HR=1.070，95％CI:0.311-3.678，P=0.915)。多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型結(jié)果顯示:CYP2C19*2等位基因攜帶者(HR=4.615，95％CI:1.507-14.132，P=0.007)、糖尿病(HR=2.539,95％CI.1.010-