ST段抬高心肌梗死溶栓后早期冠脈介入治療對(duì)心肌灌注的影響及山莨菪堿的心腎保護(hù)作用.pdf

1、ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。目前，全球每年約有1700萬人死于心血管疾病，其中近半數(shù)死于STEMI。近年來，我國STEMI的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)，急性期病死率高，并且發(fā)病人群有年輕化趨勢(shì)，形勢(shì)日趨嚴(yán)峻。及早、有效的實(shí)施再灌注治療是STEMI治

2、療的關(guān)鍵。然而根據(jù)衛(wèi)生部的資料，我國每年發(fā)病12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutenous coronary intervention，PCI)的患者僅占STEMI患者的3％，仍有相當(dāng)多的患者未能在STEMI發(fā)病早期接受有效的再灌注治療，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。為縮短再灌注治療延遲時(shí)間、提高再灌注治療的成功率、改善患者預(yù)后，將藥物治療與介入干預(yù)相結(jié)合的藥物介入聯(lián)合干預(yù)策略(pharmacoinvasive strat

3、egy)是未來STEMI救冶的主要方向之一，這也是近年來歐美相關(guān)指南所傳遞的重要信息。但是目前在對(duì)溶栓后早期PCI的心肌灌注效果、出血并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期預(yù)后方面仍有待深入研究。
　　再灌注治療的目標(biāo)是恢復(fù)冠脈血流，保證心肌灌注。但是部分患者在心外膜冠脈開通后無法實(shí)現(xiàn)心肌水平的完全灌注，造成心肌持續(xù)損傷。近年來，人們嘗試采用藥物治療和血栓抽吸等多種方式改善PCI后心肌灌注，然而其治療策略仍有待進(jìn)一步探索。山莨菪堿(anisodamine

4、)為我國從茄科植物唐古特莨菪中分離出的一種生物堿，具有提高冠脈灌注壓、改善微循環(huán)、降低血小板聚集、抑制血栓形成、保護(hù)心肌的作用。血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班可以作用于血小板聚集的最終共同通路，抑制血小板的活化、黏附和聚集，從而阻止動(dòng)脈血栓形成，不僅可以改善心外膜血流，也可減少無復(fù)流現(xiàn)象，在心肌微循環(huán)水平實(shí)現(xiàn)更好的血流灌注。我中心前期研究發(fā)現(xiàn)，冠脈內(nèi)注射山莨菪堿和替羅非班對(duì)STEMI患者直接PCI術(shù)中的無復(fù)流現(xiàn)象具有逆轉(zhuǎn)作用。但

5、是上述兩種藥物對(duì)溶栓后早期PCI心肌灌注的影響尚缺乏研究，兩種藥物聯(lián)用時(shí)是否存在協(xié)同效應(yīng)尚不明確。
　　本研究以前期研究為基礎(chǔ)，著重探討對(duì)首診于無直接PCI條件醫(yī)院的STEMI患者溶栓后早期(12小時(shí)內(nèi))經(jīng)前臂橈動(dòng)脈入徑行PCI的安全性和可行性，并觀察早期PCI前預(yù)防性冠脈應(yīng)用山莨菪堿和替羅非班對(duì)溶栓早期PCI后心肌灌注的改善作用，分析山莨菪堿的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)以及兩種藥物的相互作用關(guān)系，同時(shí)觀察研究山莨菪堿對(duì)直接PCI術(shù)后對(duì)比劑腎

6、病(contrast induced nephropathy，CIN)的防治作用，以期為優(yōu)化STEMI早期再灌注治療提供參考。
　　本研究共分為四個(gè)部分：
　　第一部分ST段抬高心肌梗死患者溶栓后早期經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的安全性和有效性
　　目的：觀察比較溶栓后早期經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)與直接PCI對(duì)冠脈血流、心肌灌注水平、心功能以及主要心臟不良事件(maior adverse ca

7、rdiac events，MACE)的影響，探討ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行溶栓后早期PCI的安全性和有效性。
　　結(jié)論：
　　1.與直接PCI相比，溶栓后早期PCI可獲得更佳的心肌灌注。
　　2.溶栓后早期PCI患者術(shù)后7天和6個(gè)月時(shí)心功能較接受直接PCI的患者具有改善趨勢(shì)。
　　3.溶栓后早期經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)和MACE發(fā)生率，對(duì)于首診于無PCI條件醫(yī)院的STEMI患者溶栓

8、后早期經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI安全有效。
　　第二部分血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)溶栓后早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療心肌灌注水平的預(yù)測(cè)價(jià)值及山莨菪堿的心肌保護(hù)作用
　　目的：本研究旨在對(duì)PCI前血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與溶栓后早期PCI治療后心肌灌注水平的關(guān)系進(jìn)行探討，并觀察PCI前預(yù)防性冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心肌灌注的影響。
　　結(jié)論：
　　1.低DBP水平是接受溶栓后早期PCI的心肌梗死患者心肌灌注不良的危險(xiǎn)因素。以綜合預(yù)測(cè)模型0.

9、789為截點(diǎn)具有良好的敏感性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。也就是說，對(duì)于接受溶栓后早期PCI的STEMI患者，PCI前不必將DBP降得過低。
　　2.預(yù)防性應(yīng)用山莨菪堿可以改善冠脈血流和PCI術(shù)后的心肌灌注水平，其作用機(jī)制可能與血流動(dòng)力學(xué)改善效應(yīng)有關(guān)。
　　第三部分冠脈內(nèi)聯(lián)合注射替羅非班和山莨菪堿對(duì)ST段抬高心肌梗死患者溶栓早期PCI心肌灌注改善作用的評(píng)價(jià)
　　目的：探討在溶栓后行早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)中預(yù)防性應(yīng)用山莨菪

10、堿和替羅非班對(duì)ST-段抬高型心肌梗死(ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)患者心肌灌注的改善效應(yīng)，及兩者的相互作用。
　　結(jié)論：
　　1.PCI前預(yù)防性冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿或減量替羅非班均可改善冠脈微循環(huán)和心肌灌注。
　　2.對(duì)于溶栓后行早期PCI的STEMI患者，山莨菪堿在改善心肌灌注方面與替羅非班具有協(xié)同作用趨勢(shì)，并可以在一定程度上減少心肌梗死面積，改善心功

11、能。
　　第四部分山莨菪堿對(duì)ST段抬高心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后腎功能的保護(hù)作用
　　目的：本研究通過單盲、安慰劑隨機(jī)對(duì)照的方法評(píng)價(jià)山莨菪堿對(duì)ST-段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后對(duì)比劑腎病(CIN)的防治作用。
　　結(jié)論：
　　1.糖尿病和心功能不全是CIN發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　2.直接PCI術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用山莨菪堿可以有效降低STEMI患者CIN發(fā)