內鏡下經(jīng)陰道腎切除術的應用解剖學研究.pdf

1、研究背景:腎切除術是泌尿外科常見手術。自1990年Clayman首次運用腹腔鏡作腎臟切除術后,隨著器械設備的發(fā)展和操作技術的提高,腹腔鏡腎切除手術在泌尿外科開始廣泛應用。國內常用的腹腔鏡腎切除手術一般采用經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后途徑的手術入路。腹腔鏡腎切除手術與開放性的腎切除術相比,腹腔鏡腎切除術具有出血少、切口小、術后應用鎮(zhèn)痛劑量小、恢復快等優(yōu)點；但也出現(xiàn)了出血、腸道及實質性臟器損傷、術后腸梗阻等并發(fā)癥。
　　 隨著科技的進步及微創(chuàng)技

2、術在外科領域的發(fā)展,最大程度的減少手術創(chuàng)傷和達到美容效果,已經(jīng)成為在保證治療效果基礎上的外科手術的追求。2002年Gettman首次發(fā)表了經(jīng)陰道內鏡下腎切除術的動物實驗報告,實驗證明了經(jīng)陰道腎切除術的可行性。2004年Kalloo等發(fā)表了經(jīng)口、胃置入內鏡行腹腔探查和肝活檢手術的動物實驗報告,術后腹壁無瘢痕,從而正式提出了經(jīng)自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,N

3、OTES)的概念。此后,一些學者報道了經(jīng)陰道腎切除術動物實驗的可行性及重復性,并提出單純經(jīng)陰道腎切除術是可行的,可以達到更加微創(chuàng)的效果。2007年Branco等成功實施了臨床上第1例經(jīng)皮通道輔助下經(jīng)陰道腎切除術,患者是一位因右腎功能缺失導致右側腹疼痛及反復性尿路感染的23歲女性,術后三天即可回歸正常的日?；顒忧覠o腹部疼痛及生殖器官的并發(fā)癥。Antonio等實施了14例經(jīng)陰道混合腎切除術,證明了手術的可行性及可重復性,且其中10例為腎癌患

4、者。此手術的成功,對于女性腎癌患者來說,進行腎切除術時可以有更多的選擇。隨后Kaoik等實施臨床上了第一例單純經(jīng)自然腔道(陰道)內鏡下腎切除術。
　　 與此同時,一些高精尖手術設備的不斷問世使得NOTES在泌尿外科實驗領域的探索如虎添翼。2007年,Clayman等運用先進的“經(jīng)通道多腔手術平臺”(transPort multilumen operating platform)在動物模型上成功完成了混合經(jīng)自然腔道內鏡下腎切除手術

5、。Zeltser及其動物實驗小組借助“磁性錨定導航系統(tǒng)”(magnetic anchoringand guidance system,MAGS),先后完成了經(jīng)陰道入路的混合經(jīng)自然腔道內鏡下腎切除手術以及完全經(jīng)自然腔道內鏡手術。2008年,Haber等運用達芬奇(Da Vinci)系統(tǒng)對30例實驗豬實施了R-NOTES,其中10例為腎盂成形術,10例為腎部分切除術,10例為根治性腎切除術,實驗證明該類手術在動物模型上非常安全且效果良好。<

6、br>　　 經(jīng)陰道入路腎切除術與比常規(guī)的腹腔鏡腎切除術的相比有諸多優(yōu)點如:(1)手術入路隱匿,不形成體表尤其是腹壁可見的切口及瘢痕,能夠避免傳統(tǒng)手術相關并發(fā)癥(如術后腹壁疼痛、傷口感染、切口疝等)；(2)提供“無瘢痕”手術,患者皮膚切口小,術后疼痛減少,術后恢復快,住院時間短；(3)較少接觸腹膜及腹腔內臟器官,可以有效降低術后腹膜反應以及腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率；(4)適用于某些實施傳統(tǒng)腹腔鏡手術存在難度或限制的特殊病員群體,如病態(tài)性肥

7、胖患者及腹壁感染等。但它的缺點是不可忽視的:(1)此手術的最佳手術入路尚未明確;(2)新設備與器械的開發(fā)；(3)并發(fā)癥的問題:術中容易引起出血及腸道損傷等并發(fā)癥；臨床上進行此類手術不久,其遠期并發(fā)癥還不確定,但存在不孕不育癥、交媾困難和泌尿系統(tǒng)功能紊亂的遠期風險的可能。這些可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,是進行此類手術可行性及推廣此類手術的最大障礙。造成諸多手術并發(fā)癥的因為在很大程度上與術者對于該位置的解剖關系不明確有關。
　　 本課題的研究

8、目的是通過對內鏡下經(jīng)陰道腎切除手術入路進行解剖學觀察研究,闡明此手術入路中相對恒定同時容易觀察到的解剖學結構作為手術標識點,并對其周圍毗鄰進行了詳細描述,同時對該手術入路中相關的周圍重要解剖結構進行觀察測量,確立手術相對安全操作范圍。在此基礎上,遵循臨床實際操作過程,模擬內鏡下經(jīng)陰道腎切除手術入路進行觀察,驗證前期研究中所確立的手術標志點的實用性,以期為臨床內鏡下經(jīng)陰道腎切除術提供解剖學依據(jù)。
　　 本課題研究分以下兩個部分:<

9、br>　　 第一章內鏡下經(jīng)陰道腎切除手術解剖標志的確立
　　 目的:通過解剖學研究,為內鏡下經(jīng)陰道腎切除手術提供解剖學基礎,找出標志性解剖結構,確立手術標識點,并對其周圍毗鄰關系進行觀察描述,以期加快此手術方式在臨床上應用。
　　 方法:選取8例經(jīng)10％福爾馬林防腐固定的成年女性腹盆部標本(均無腹盆腔手術史),在腹壁臍部作十字型切口,打開腹壁,暴露出盆腔結構及腹部腸管,切除部分腸管及后壁腹膜,暴露出腹盆部后壁的血管與神

10、經(jīng),遵循手術入路由下到上依次觀察其解剖特點,尋找相對恒定且易觀察的解剖結構,確立其為手術的標識點,并利用解剖工具對標識點周圍毗鄰關系進行解剖觀察。
　　 結果:在8例經(jīng)10％福爾馬林防腐固定的成年女性腹盆部標本中,遵循內鏡下經(jīng)陰道腎切除手術入路手術入路由下到上依次觀察其解剖特點,確立相對恒定且易觀察的解剖結構其為手術的標識點,包括:子宮直腸陷凹、直腸、卵巢、卵巢懸韌帶、髂總動脈、髂外動脈、輸尿管、腰大肌、生殖股神經(jīng)。術中可對照標

11、志點周圍結構相互之間的解剖位置關系來確定手術視野內結構,以便在較長且彎曲的手術入路中避免并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 結論:本研究選擇相對恒定且易觀察的解剖結構其為內鏡下經(jīng)陰道腎切除手術的標識點,并對這些標志點的特點及周圍結構進行了詳細描述。術中以這些標識點為依據(jù),并熟練掌握這些標識點特點及其周圍結構的毗鄰關系,就可以有的放矢,能達到手術預期效果,又能避免損傷重要結構,減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 第二章內鏡下經(jīng)陰道腎切除手

12、術入路的應用解剖
　　 目的:通過解剖學研究,測量了與內鏡下經(jīng)陰道腎切除手術入路的相關解剖學數(shù)據(jù),以期為該手術入路提供解剖學依據(jù),并確立了手術的相對安全操作范圍。模擬經(jīng)陰道內鏡下腎切除手術,內鏡下觀察前期所確立的解剖學標識點,驗證前期研究標識點的實用性,進一步證明該手術的可行性及安全性。
　　 方法:利用8例經(jīng)10％福爾馬林防腐固定的成年女性腹盆部標本均無腹盆腔手術史,在標本臍下0.5cm處作十字型切口,打開腹腔,切除橫

13、切口水平面以下的空、回腸,升降結腸及乙狀結腸,顯示髂血管及卵巢血管束,及盆腔的結構如直腸、子宮等。切除后壁腹膜,清晰顯示腹膜后方的重要結構如髂血管、卵巢血管束、輸尿管和生殖股神經(jīng),測量交點處髂外動脈與卵巢血管束的夾角范圍,交點處髂外動脈到生殖股神經(jīng)的距離,交點處與輸尿管的距離,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差((x)±s)表示,采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件,獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。閉合切口,運用腹腔鏡設備(Stryker11

14、88高清攝像主機,X8000全自動冷光源),內鏡下模擬手術入路進行觀察,觀察由下到上重要解剖結構如髂外動脈、卵巢血管及生殖股神經(jīng)之間的毗鄰關系。確定卵巢血管束與髂外動脈的交點位置。觀察生殖股神經(jīng)的走行及其與腰大肌的關系。
　　 結果:內鏡下經(jīng)陰道腎切除手術中,觀測到髂外動脈與卵巢血管相交處的角度,左側為(21.11±1.05)°,右側為(29.60±0.98)°,右側極顯著性大于左側(P<0.01)。髂外動脈與卵巢血管相交處至生

15、殖股神經(jīng)的距離,左側為(13.23±1.45)mm,右側為(13.40±0.91)mm,右側大于左側且無顯著性差異(P>0.05),交點至輸尿管的距離,左側為(7.19±0.71),右側為(7.41±0.76)。在內鏡下模擬手術入路并觀測相關結構,經(jīng)陰道后穹作切口進入盆腔,于直腸子宮之間上行穿行,在盆腔兩側可見卵巢、卵巢懸韌帶、髂血管,在子宮外上方跨過髂血管,在腰大肌的前方由內向外可清晰辨別出輸尿管(盆段)、卵巢血管、生殖股神經(jīng)。當內鏡

16、通過盆腔行至髂外動脈處,確定髂外動脈與卵巢血管束相交處為解剖標志點,沿髂外動脈外上方,在腰大肌外側緣切口后壁筋膜,可以較為容易進入到腹膜后間隙,沿腰大肌的外側緣向上就可以到達腎區(qū)進行手術操作。
　　 結論:本研究在前期確定了內鏡下經(jīng)陰道腎切除手術的解剖標識點后,觀測了手術入路過程中,在腹盆腔重點解剖結構的毗鄰關系,提出由腰大肌外側進入腹膜后間隙的相對操作安全范圍,且由腰大肌外側緣向上可較為容易達到腎區(qū)。通過內鏡下模擬手術入路,證