數據挖掘在廣西城鎮(zhèn)居民大病保險試點中的分析和應用.pdf

1、研究背景:
　　我國經過近二十年的努力，全民醫(yī)保制度初步形成，大多數參保職工和居民的基本醫(yī)療需求有了保障，還建立起了重特大疾病醫(yī)療保障制度。隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入以及醫(yī)療保險覆蓋范圍的不斷擴大，醫(yī)療保險數據與日海量俱增。與此形成鮮明對比的是，當數據量以極快的速度增長時，由于缺乏迅速、高效的計算機及信息技術和方法來提取有用的信息和知識，人們感到面對數據海洋猶如大海撈針一樣束手無策。因此，我們必須結合一種有效的數據處理辦法，從海量

2、的醫(yī)療保險數據中提取有助于管理決策的信息，識別出風險因素，從而為決策者提供更有效的決策支持。
　　研究目的:
　　本文將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的管理需求與數據挖掘相結合，不僅順應了未來對醫(yī)療保險管理的發(fā)展趨勢，而且可以幫助我們研究廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的綜合情況，發(fā)現和解決制約醫(yī)療保險發(fā)展的關鍵問題，為廣西的醫(yī)療保險的管理和決策提供行之有效的建議，并為廣西大病保險的進一步推廣提供科學依據。
　　研究方法:
　　采用數據收集法

3、和現場與柳州市、欽州市社保經辦人員的訪談，收集大病保險試點運行的相關政策、居民門診住院及大病保險報銷情況等的數據，對兩市大病保險試點運行情況進行總體分析。
　　運用數據透視對柳州市的城鎮(zhèn)居民大病保險基金使用、補償情況，對大病保險居民在報銷的疾病種類、地區(qū)分布、醫(yī)療機構的等級分析醫(yī)療類別，年齡和性別、醫(yī)療機構等級等屬性對其影響，并創(chuàng)新性的利用SQL Server2012數據挖掘中的決策樹、聚類分析和離群點分析對數據進行了建模和挖掘。

4、分析柳州市居民的疾病風險，以及影響醫(yī)療費用的主要因素。
　　研究結果:
　　1.城鎮(zhèn)居民重大疾病的疾病風險按地區(qū)病例數最多的為柳南區(qū)，其次是魚峰區(qū)，第三為柳北區(qū)。大病保險醫(yī)療費用、居民基本統(tǒng)籌基金和大病保險補償與病例數分布變化情況相同。發(fā)生的疾病類型主要為:慢性腎病、消化性潰瘍、心臟病、糖尿病和高血壓等。前10位疾病類型共有1791例，報銷11809次，占總報銷次數的57.11％。
　　2.居民不同級別醫(yī)療機構的就診情

5、況:三級醫(yī)療機構是居民的主要消費選擇，其中以住院消費最高，為12551.42萬元，占84.64％.居民個人支付比平均為23.26％，最高為三級醫(yī)療機構，為23.75％。其次是二級為18.12％，最低為社區(qū)衛(wèi)生服務站為6.03％。醫(yī)療類別中三級普通門診的個人支付比例最高為29.28％，其次為異地三級住院，為25.75％，第三為三級醫(yī)療機構住院為23.43％。
　　居民基本統(tǒng)籌補償比例與個人支付比例呈現出相反的趨勢，最高在社區(qū)衛(wèi)生服站

6、，為87.75％，然后依次遞減，最低在三級醫(yī)療機構為58.27％。大病保險補償比例趨勢與個人支付比例相似，最高在三級醫(yī)院為17.31％，最低在社區(qū)衛(wèi)生服務站為6.23％。
　　居民惡性腫瘤分布及補償情況:乳房癌、肺癌、白血病和宮頸癌是柳州市大病居民發(fā)病最多的惡性腫瘤。惡性腫瘤住院的大病補償平均金額普遍高于個人自付費用。
　　3.大病居民住院情況、醫(yī)療費用及補償情況:三級醫(yī)院住院7284例，平均為18.86天，主要疾病為:地貧