針灸治療卒中后認(rèn)知障礙的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)和臨床研究.pdf

1、目的:
　　1、通過對(duì)既往文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，尋找針灸治療卒中后認(rèn)知障礙的循證醫(yī)學(xué)證據(jù);
　　2、通過臨床隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)心膽腎針灸整合方案治療卒中后認(rèn)知障礙的臨床療效以及在患者生存質(zhì)量及日?；顒?dòng)能力等方面的改善作用。
　　方法:
　　1、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)
　　對(duì)1989.01-2016.6月的針灸治療卒中后認(rèn)知障礙的國內(nèi)外臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，客觀評(píng)價(jià)其臨床療效及研究存在的問題。中文檢索詞是針灸or針刺a

2、nd卒中后認(rèn)知障礙or卒中or中風(fēng)or腦血管意外or認(rèn)知障礙等;英文檢索詞是Acupuncture or Moxibustion and Post-stroke cognitive impairment or Stroke orCognitive impairment等。中文數(shù)據(jù)庫是CNKI、CBM、CAJD、維普VIP和WF數(shù)據(jù)庫等;外文數(shù)據(jù)庫是Medline(PubMed)、EMbase、Cochrane、JSTOR、LISTA及O

3、VID數(shù)據(jù)庫等。各庫交叉檢索，以免遺漏，手工檢索作為補(bǔ)充。通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。
　　2、臨床研究
　　將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的105例患者作為受試對(duì)象，設(shè)立心膽腎針灸治療組、安慰針灸組和西藥對(duì)照組，三組按1∶1∶1比例隨機(jī)分配患者，每組35例。
　　心膽腎針灸治療組:操作時(shí)，先針刺百會(huì)、印堂穴，斜刺或平刺進(jìn)針深度約4-5mm，再針雙側(cè)內(nèi)關(guān)、陽陵泉、太

4、溪、足臨泣，進(jìn)針深度約10-12mm，采取均勻提插捻轉(zhuǎn)手法，以得氣為度，留針時(shí)間為30min。接著取雙側(cè)膽俞、膈俞、涌泉穴，進(jìn)行艾炷直接灸，艾炷為圓錐形，炷高約1cm，炷底直徑約0.8cm，炷重約0.1g，當(dāng)艾炷燃燒接近2/3，且病人有溫?zé)峄蜉p微灼痛感時(shí)，即用棉簽將未燃盡的艾炷移去，每個(gè)穴位各灸5壯。最后取雙側(cè)心俞、腎俞，將皮內(nèi)針由外側(cè)向脊柱方向沿皮下橫向平刺，5mm針身全部刺入，針柄留于皮外，然后用醫(yī)用膠布粘貼固定，留置2天后撕下膠布

5、，取出皮內(nèi)針。
　　安慰針灸組:包含安慰針刺、安慰艾灸與安慰皮內(nèi)針，取穴及艾炷的規(guī)格與心膽腎針灸治療組相同，僅針具和操作方法不同。操作時(shí)，先將套迭式鈍頭針的粘性托環(huán)固定在穴位上，然后采用1寸鈍頭針直刺穿過托環(huán)到達(dá)皮膚表面，不刺入皮下，針身可滑入針柄，然后將底部粘性托環(huán)固定于穴位處，留針30min。接著用艾炷灸，當(dāng)艾炷燃燒接近1/3，且病人還無熱感時(shí)即移去艾炷。最后使用鈍頭皮內(nèi)針，不要求刺入皮膚，留置2天。
　　藥物對(duì)照組:口

6、服鹽酸多奈哌齊片5mg qn，若無不良反應(yīng)，則連續(xù)服用時(shí)間為12周。
　　心膽腎針灸治療組和安慰針灸組每周治療2次，每次治療間隔時(shí)間＞48h，共治療12周，隨訪3個(gè)月。在治療前、治療第4周后、治療第8周后、療程結(jié)束時(shí)（治療12周后）、治療結(jié)束后1個(gè)月以及治療結(jié)束后3個(gè)月6個(gè)不同的時(shí)點(diǎn)分別采用MMSE、MoCA、SS-QOL和ADL量表進(jìn)行測(cè)量，以評(píng)價(jià)心膽腎針灸整合方案治療卒中后認(rèn)知障礙的近-中期療效，同時(shí)與安慰針灸組和藥物組進(jìn)行同

7、期對(duì)照，探討各組治療卒中后認(rèn)知障礙的療效差異，并于整個(gè)試驗(yàn)過程中記錄不良反應(yīng)以進(jìn)行安全性評(píng)估。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS.18.0軟件進(jìn)行描述性分析、卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、方差分析、皮爾遜相關(guān)分析和聚類分析等。
　　結(jié)果:
　　1、文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)
　　按照制定的檢索策略，初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)共982篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及動(dòng)物文獻(xiàn)共301篇，剩余681篇。根據(jù)研究目的、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行篩選，共排除不合格文獻(xiàn)666篇

8、，最終納入15篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，其余研究因隨機(jī)方法錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、干預(yù)措施及評(píng)價(jià)指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)等原因而被剔除。15項(xiàng)研究治療組病例數(shù)量555例，對(duì)照組530例，共計(jì)1085例患者。
　　其中納入的5項(xiàng)研究應(yīng)用了總有效率進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR為3.11，合并效應(yīng)值檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=3.90，治療組與對(duì)照組有效率差異有顯著性意義（P＜0.0001)，可以認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。隨機(jī)效應(yīng)模型中，合并效應(yīng)量

9、OR為3.10，合并效應(yīng)值檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=3.10，治療組與對(duì)照組有效率差異有顯著性意義（P＜0.0001），同樣認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，說明該結(jié)果的穩(wěn)定性較高。
　　納入的7項(xiàng)研究應(yīng)用了MMSE量表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，存在較大異質(zhì)性（P＜0.01，I2＞50％)，提示兩組不同質(zhì)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=2.76，95％CI為(2.23，3.29)，提示治療組與對(duì)照組評(píng)分結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療組

10、效果優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)進(jìn)行固定效應(yīng)模型分析，分析結(jié)果同隨機(jī)效應(yīng)模型，提示結(jié)果穩(wěn)定性相對(duì)較高。
　　納入的5項(xiàng)研究應(yīng)用了MoCA量表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，存在較大異質(zhì)性(P＜0.01，I2＞50％)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=2.33，95％CI為(1.15，3.51)，提示治療組與對(duì)照組評(píng)分結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療效果治療組優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)進(jìn)行固定效應(yīng)模型分析，分析結(jié)果同隨機(jī)效應(yīng)模型，提示結(jié)果穩(wěn)定性相對(duì)

11、較高。
　　納入的4項(xiàng)研究應(yīng)用了ADL量表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=9.60，95％CI為(6.73，12.48)，提示治療組與對(duì)照組評(píng)分結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)進(jìn)行固定效應(yīng)模型分析，分析結(jié)果同隨機(jī)效應(yīng)模型，提示結(jié)果穩(wěn)定性相對(duì)較高。
　　納入的4項(xiàng)研究進(jìn)行針灸綜合療法組與藥物組療效比較，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，提示各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，OR=3.28，95％CI為

12、(1.77，6.08)，合并效應(yīng)值檢驗(yàn):Z=3.37（P=0.0002），兩組間差異有顯著性意義，可認(rèn)為針灸綜合療法治療卒中后認(rèn)知障礙的有效率優(yōu)于西藥。隨機(jī)效應(yīng)模型中，OR=3.27，95％CI為(1.76，6.07)，合并效應(yīng)值檢驗(yàn): Z=3.77（P=0.0002），同樣提示針灸綜合療法治療卒中后認(rèn)知障礙的有效率優(yōu)于西藥，判定結(jié)果的穩(wěn)定性較高。
　　納入的3項(xiàng)研究采用MMSE評(píng)分比較針灸綜合療法組與認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)照組的療效，研究具

13、有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，WMD=2.98，95％CI為(2.40，3.18)，提示治療組與對(duì)照組評(píng)分結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），可認(rèn)為針灸綜合療法組治療效果優(yōu)于認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)照組。
　　2、臨床研究
　　(1)脫落病例
　　本研究最終納入有效病例105例，實(shí)際完成98例，脫落7例，脫落率為6.7％。心膽腎針灸治療組未脫落任何病例，藥物組脫落2例（因藥物不良反應(yīng)停止試驗(yàn)2例），安慰針灸組脫落5例（因并發(fā)其他疾病

14、不能接受治療2例，因自覺療效欠佳退出治療3例）。
　　(2)基線資料
　　三組患者治療前在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病程、既往是否曾接受卒中后認(rèn)知障礙的相關(guān)治療、是否有家族史等一般情況方面，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或方差分析，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可認(rèn)為三組患者基線水平一致，具有可比性。
　　(3) MMSE、MoCA、SS-QOL、ADL量表評(píng)分
　　MMSE量表評(píng)分:三組患者在治療前MMSE量表評(píng)

15、分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.637)，基線平衡。三組治療后各時(shí)點(diǎn)與治療前自身比較:心膽腎針灸治療組、藥物對(duì)照組、安慰針灸組治療后各時(shí)點(diǎn)評(píng)分均較治療前增加，增加幅度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均小于0.05，提示三組經(jīng)治療后均有改善。三組治療后各時(shí)點(diǎn)組間比較:治療第4周、第8周、第12周、治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月，心膽腎針灸治療組、藥物對(duì)照組分別與安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但心膽腎針灸治療組與藥物對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

16、（P＞0.05）。
　　MoCA量表評(píng)分:三組患者在治療前MoCA量表評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.357)，基線平衡。三組治療后各時(shí)點(diǎn)與治療前自身比較:治療第4周、第8周、第12周、治療結(jié)束后1個(gè)月，心膽腎針灸治療組、藥物對(duì)照組、安慰針灸組等時(shí)點(diǎn)評(píng)分均較治療前有所增加，增加幅度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均小于0.05，提示三組經(jīng)治療后均有改善;治療結(jié)束后3個(gè)月，心膽腎針灸治療組和藥物對(duì)照組分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00

17、2，P=0.048)，安慰針灸組與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.295)。三組治療后各時(shí)點(diǎn)組間比較:治療第4周、第8周、第12周、治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月，心膽腎針灸治療組、藥物對(duì)照組分別與安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，但心膽腎針灸治療組與藥物對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　SS-QOL量表評(píng)分:三組患者在治療前SS-QOL量表評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081），基線平衡。三組治療

18、后各時(shí)點(diǎn)與治療前自身比較:心膽腎針灸治療組、藥物對(duì)照組、安慰針灸組SS-QOL量表經(jīng)治療后各時(shí)點(diǎn)評(píng)分均較治療前增加，增加幅度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均小于0.05，提示三組經(jīng)治療后均有改善。三組治療后各時(shí)點(diǎn)組間比較:治療第4周、第8周、第12周、治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月，心膽腎針灸治療組分別與藥物對(duì)照組、安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療第4周，藥物對(duì)照組與安慰針灸組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.476），治療第8周

19、、第12周、治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月，藥物對(duì)照組與安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029,P=0.000,P=0.033,P=0.000)。
　　ADL量表評(píng)分:三組患者在治療前ADL量表評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.055)，基線平衡。三組治療后各時(shí)點(diǎn)與治療前自身比較:心膽腎針灸治療組經(jīng)治療后各時(shí)點(diǎn)評(píng)分均較治療前增加，增加幅度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均小于0.05，提示心膽腎針灸組經(jīng)治療后評(píng)分改善;治療第4周，藥物對(duì)照組和安

20、慰針灸組分別與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.062，P=0.105），治療第8周、第12周、治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月，藥物對(duì)照組和安慰針灸組分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。三組治療后各時(shí)點(diǎn)組間比較:治療第4周、第8周、第12周、治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月，心膽腎針灸治療組分別與藥物對(duì)照組、安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05)，治療第4周，藥物對(duì)照組與安慰針灸組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.

21、197），治療第8周、第12周、治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月，藥物對(duì)照組與安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，P=0.000，P=0.014，P=0.000)。
　　經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的多元方差分析結(jié)果提示不同時(shí)間因素對(duì)MMSE、MoCA、SS-QOL、ADL各量表評(píng)分值影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同組別的治療效應(yīng)差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各觀察時(shí)點(diǎn)作為個(gè)體內(nèi)差異因素在不同時(shí)點(diǎn)的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），作為個(gè)體間差異

22、因素的不同干預(yù)方法差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以MMSE和MoCA量表評(píng)分為主要療效指標(biāo)的評(píng)價(jià)中，心膽腎針灸治療組、藥物對(duì)照組在治療后各時(shí)點(diǎn)療效均優(yōu)于安慰針灸組;以SS-QOL和ADL量表評(píng)分為主要療效指標(biāo)的評(píng)價(jià)中，心膽腎針灸治療組在治療后各時(shí)點(diǎn)療效均優(yōu)于藥物對(duì)照組與安慰針灸組，除治療第4周外，藥物對(duì)照組其余各時(shí)點(diǎn)療效均優(yōu)于安慰針灸組;各組治療12周后療效達(dá)到最佳，隨訪期間評(píng)分均有不同程度下降，且隨著隨訪期的延長，評(píng)分下降幅度較

23、前增加。
　　(4)總有效率
　　治療后各時(shí)點(diǎn)的總有效率進(jìn)行比較，心膽腎針灸治療組、藥物對(duì)照組分別與安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療第4周后，心膽腎針灸治療組(82.86％)、藥物對(duì)照組(81.82％)分別與安慰針灸組(36.67％)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療第8周后，心膽腎針灸治療組(88.57％)、藥物對(duì)照組(84.85％)分別與安慰針灸組(46.67％)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

24、義（P＜0.05）;治療第12周后，心膽腎針灸治療組(91.43％)、藥物對(duì)照組(90.91％)分別與安慰針灸組(56.67％)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;治療結(jié)束后1個(gè)月，心膽腎針灸治療組(88.57％)、藥物對(duì)照組(84.85％)分別與安慰針灸組(53.33％)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;治療結(jié)束后3個(gè)月，心膽腎針灸組(85.72％)、藥物對(duì)照組(75.76％)分別與安慰針灸組(46.67％)比較，差異均

25、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;心膽腎針灸治療組(85.72％)與藥物對(duì)照組(75.76％)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　在以總有效率為療效指標(biāo)的評(píng)價(jià)中，心膽腎針灸治療組、藥物對(duì)照組在治療后各時(shí)點(diǎn)療效均優(yōu)于安慰針灸組，其中，心膽腎針灸治療組療效最佳，藥物對(duì)照組次之。
　　(5)各組治療后的近-中期效應(yīng)
　　治療結(jié)束后1個(gè)月，心膽腎針灸治療組與安慰針灸組分別在MMSE、MoCA、SS-QOL、ADL4個(gè)量表

26、方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其近期效應(yīng)維持優(yōu)于安慰針灸組;與藥物對(duì)照組比較，僅在SS-QOL量表即生存質(zhì)量方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在MMSE、MoCA、ADL等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表示二者在MMSE、MoCA、ADL等方面維持效應(yīng)度相當(dāng);藥物組與安慰針灸組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明藥物組在隨訪期維持其近期效應(yīng)不具有明顯優(yōu)勢(shì)。
　　治療結(jié)束后3個(gè)月，心膽腎

27、針灸治療組與安慰針灸組分別在MMSE、SS-QOL、ADL3個(gè)量表方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在MoCA方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表示隨著隨訪期的延長，心膽腎針灸治療組在除MoCA評(píng)價(jià)方面外，其中期維持效應(yīng)仍具有優(yōu)勢(shì);與藥物對(duì)照組比較，在SS-QOL評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明心膽腎針灸治療組在生存質(zhì)量方面其療效維持優(yōu)于藥物組，在MMSE、MoCA、ADL等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞

28、0.05），表示二者在MMSE、MoCA、ADL等方面維持效應(yīng)度相當(dāng);藥物組與安慰針灸組比較，差異均無計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明藥物組在隨訪期維持其中期效應(yīng)不具有明顯優(yōu)勢(shì)。
　　(6)卒中后認(rèn)知障礙與生存質(zhì)量及日?；顒?dòng)能力之間的關(guān)系
　　將MMSE和MoCA兩個(gè)總分合并為認(rèn)知障礙變量，分別與卒中后生存質(zhì)量與日常活動(dòng)能力做相關(guān)性分析，可看出二者均呈正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別為0.808、0.888，說明卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)

29、知功能與其生存質(zhì)量及日?；顒?dòng)能力具有相關(guān)性。
　　(7)安慰針灸組給予患者的心理暗示作用可以維持療效的時(shí)限性
　　針對(duì)針灸安慰組有效率進(jìn)行聚類，發(fā)現(xiàn)治療階段2、3、4即第8周、第12周和治療結(jié)束后1個(gè)月最為接近，且有效率最高。所以安慰針灸組患者的心理暗示作用維持療效的時(shí)限性為從治療第8周后至治療結(jié)束后1個(gè)月。
　　(8)安全性評(píng)價(jià)
　　本試驗(yàn)藥物組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，其中1例表現(xiàn)為惡心、腹瀉等，另一例出現(xiàn)頭暈，故即

30、時(shí)中止受試者試驗(yàn)，記錄不良反應(yīng)報(bào)告表。而心膽腎針灸治療組和安慰針灸組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。
　　結(jié)論:
　　1、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)研究認(rèn)為針灸改善卒中后認(rèn)知障礙的療效優(yōu)于藥物及其他干預(yù)措施。但因納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，缺乏統(tǒng)一的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，需要加強(qiáng)統(tǒng)一療效判定標(biāo)準(zhǔn)的大樣本、高質(zhì)量的臨床規(guī)范研究。
　　2、臨床研究表明，心膽腎針灸整合方案和鹽酸多奈哌齊片均能有效改善卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，二者療效均優(yōu)于安慰針灸;在提高