腹腔鏡活體供腎切取術對腎單位及間質影響的實驗與臨床研究.pdf

1、自1954年Murry教授成功實施第1例孿生兄弟間的腎移植以來，腎臟移植技術在世界各地蓬勃開展，基礎和臨床研究的學者們克服了免疫、外科技術、倫理等諸多難題，使腎臟移植技術不斷走向完善，從親屬活體腎移植術成功開始到尸體腎移植的推廣，從尸體供腎來源的日漸短缺到大力倡導親屬活體供腎、腦死亡供腎，從大切口開放手術切腎，到對供者最小損傷的腹腔鏡微創(chuàng)手術取腎或小切口開放技術取腎等術式的研究，使供受者的安全性，手術成功率均進一步提高，盡管如此，仍有大

2、量文獻報道腹腔鏡手術取腎的嚴重外科并發(fā)癥，腹腔鏡活體供腎移植后DGF，急排等。目前在腎臟移植領域，腹腔鏡活體供腎切取對供腎的影響一直是業(yè)內探討的熱點問題。 LDN對腎功能的變化可能與下列因素有關：①供腎熱缺血時間長；②氣腹下腹內壓增加使腎實質、腎靜脈受到壓迫，腎血流量減少，導致一過性腎功能不全[1]。③超聲刀頭緊貼腎皮質時的熱傳導效應、超聲效應，吸引牽開器對腎臟的機械擠壓牽拉。④腹腔內注入二氧化碳氣體等引起腎小球、腎小管病理生

3、理改變造成移植腎功能延遲恢復。已有報道不使用氣腹的腹腔鏡技術，能防止氣腹對供腎的影響，但對其臨床應用效果還需進一步的評估[2]。研究活體人氣腹對腎排泄功能的影響至今未找到理想的指標。目前以腎小球濾過率來衡量，肌酐清除率常用來評估腎小球濾過率。尿量也常用來評估腎功能，但受體內總的水鹽平衡影響而非單純腎灌注影響。故其實驗數據均有其局限性。 腹內壓增加可使腎實質、腎靜脈受到壓迫，腎血流量減少。早期腎損傷可啟動“損傷-炎癥-免疫”反應三

4、角，減緩腎功能的恢復。從理論上講，氣腹下腎血流減少，將誘導腎組織細胞組織相容性抗原復合物Ⅱ表達，增加供腎的免疫原性，使之更易受到淋巴細胞的浸潤和攻擊；CO2被吸收后，交感神經激活、細胞酸化等因素亦可使機體的免疫系統(tǒng)功能紊亂，嚴重者可能導致移植腎無功能[3]。此外熱缺血時間延長可能增加炎癥因子的釋放，供腎的炎癥反應，對腎小球、腎小管產生很強的毒副作用。Hamza等[4]在通過免疫功能的監(jiān)測觀察LDN供腎腎功能的變化，發(fā)現S-IL6和S-C

5、RP在術后一周顯著升高，Hamza等認為LDN氣腹可導致供、受體腎臟的炎性反應，但短時間的供腎熱缺血并不進一步增加其應激反應。盡管氣腹對腎功能影響的評價比較困難，大多數研究提示在氣腹狀態(tài)下腎功能有下降，包括人體和各種動物實驗。但其下降的強度與許多因素有關，而且其下降是短暫的。也有證據表明氣腹狀態(tài)下腎功能雖下降，但當氣腹狀態(tài)取消時其腎功能即恢復正常，故其臨床意義仍不明確。 本研究第一部分:建立腹腔鏡豬活體供腎切取模型：14Kpa

6、CO2氣腹壓（300-360min）組、14Kpa CO2腹壓（60-120 min）組、及模擬開放手術切取腎（60-120 min）組。模擬腹腔鏡下人活體供腎切取術，采用Storze腹腔鏡系統(tǒng)對豬活體腎進行腎體，輸尿管、腎動、靜脈分離，所有試驗及對照組豬均于手術末切除右腎（以排除后期檢測左腎功能時右腎代償的干擾）。保留模擬手術側腎而不行異體移植（剔除熱、冷缺血及免疫因素影響）。用腎穿刺活檢針取術始、術末及術后30天之術腎皮質組織，分別

7、在光鏡及電鏡下觀察其組織病理學及超微結構的變化。對照組，即模擬開放手術切取腎（60-120 min）組，光鏡觀察（HE、PAS、PASM染色）：腎小球：內皮細胞無濁腫、毛細血管攀血管腔無擴張。腎小管：腎近曲小管上皮細胞無濁腫、管腔無擴張。間質：毛細血管未見充血，無炎癥細胞浸潤；電鏡觀察：腎小球：大小大致正常、系膜細胞未見增生、系膜間質未見增多、無電子致密物、毛細血管襻血管基底膜厚度正常、未見電子致密物沉積、血管腔內皮細胞無腫脹，上皮細胞

8、及足突未見異常。腎小管：近曲小管上皮細胞線粒體未見腫脹、嵴清晰、無空泡化、微絨毛細長、充滿管腔、細胞核圓形、卵圓形、可見核仁。間質：未見炎癥細胞浸潤、毛細血管無充血、內皮細胞無腫脹。結果說明模擬開放手術切取腎（60-120 min）組與14Kpa CO2腹壓（60-120 min）組光鏡及電鏡觀察病理變化基本一致。而14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組：光鏡觀察：腎小球：毛細血管袢血管腔明顯充血、擴張、腎小球毛細血管內皮細

9、胞濁腫。腎小管：腎近曲小管上皮細胞濁腫、管腔擴張。間質：毛細血管腔輕度充血、擴張、間質輕度水腫、少量淋巴細胞浸潤；電鏡觀察：腎小球：系膜細胞及系膜區(qū)未見異常、無電子致密物沉積、毛細血管襻血管腔擴張、其內有大量的紅細胞、血管基底膜厚度正常、無損傷、無電子致密物沉積、內皮細胞足突腫脹。腎小管：近曲小管上皮細胞線粒體明顯腫脹，電子密度增加，可見少量的線粒體嵴斷裂、空泡化、細胞核圓形或卵圓形、可見核仁、核圓彎曲、異染色質增多、邊聚。間質：見少量

10、的淋巴細胞浸潤，毛細血管擴張充血。結果說明14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組有明顯病理改變，但術腎腎小球毛細血管襻，血管基底膜厚度正常，腎小球毛細血管內皮細胞和腎近曲小管上皮細胞未見腫脹（TEM×10000），說明腎小球，腎小管損傷尚未至不可逆狀態(tài)，且14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組術后30天的組織學檢查顯示光鏡及電鏡下形態(tài)無明顯病理改變，說明組織損傷已修復。 比較3組間術后1、15、30天血肌

11、酐平均值，14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組、14Kpa CO2腹壓（60-120 min）組、模擬開放手術切取腎（60-120 min）組分別為Cr1day：158.80±20.28、109.80±10.49、97.50±5.13（F=43.549 P=0.000）；Cr15days：121.40±15.22、101.40±8.33、95.67±11.22（F=10.826 P=0.000）；Cr30days：97.7

12、5±20.00、112.11±12.36、94.00±10.24（F=3.324 P=0.061）。證實長時間高壓氣腹將引起術后腎功能減退，但上述功能損害是可逆轉的。 上述研究提示腹腔鏡微創(chuàng)取腎對供者本身傷害最小，可作為供腎切取首選術式，但操作應輕柔、盡量降低氣腹壓、盡量縮短手術時間。 第二部分:回顧比較臨床實際工作中開放與腔鏡手術四不同術式切取的親屬活體供腎，對有關指標如：手術時間、供腎熱缺血時間、供者術后住院時間、住

13、院費用、供腎血管長度、并發(fā)癥進等行統(tǒng)計分析，比較不同術式的優(yōu)劣。與此同時為了進一步研究對供腎血管及尿路的評估手段，采用新型的雙源螺旋CT全時相螺旋技術及數字化血管造影技術對血管及尿路成像，術中逐例驗證血管數量、形態(tài)、走向，與術前雙源螺旋CT評估完全一致，提示術前對供腎血管、尿路的評估可首選4D雙源螺旋CT。 第三部分:改良了親屬活體腎移植動脈吻合方法：由于活體供腎動脈較短且缺乏附帶的血管盤瓣，故將供腎動脈斷端垂直于腎長軸方向翦成

14、魚嘴狀，將受者髂外動脈縫吊牽起后翦成長徑與髂外動脈長軸一致的規(guī)則的橢圓形，進行改良的擴大吻合口的動脈端側吻合，對復雜的動脈支進行拼接組合或髂內動脈、腹壁下動脈多支吻合，術后隨訪無一例動脈吻合口狹窄，提示改良的動脈吻合方法是安全可靠的；與此同時總結了親屬活體供腎與尸體供腎移植手術的時間、受者術后平均住院日、術后血肌酐下降速度、術后DGF、急排、外科并發(fā)癥及近遠期療效等，結果表明近期效果：親屬活體腎移植優(yōu)于尸腎移植，術后一年的人腎存活無明顯