環(huán)肺靜脈射頻消融治療心房顫動(dòng)對(duì)炎癥因子及心功能的影響.pdf

1、研究背景:心房纖顫(房顫)是一種最常見(jiàn)的心律失常,由于其可以造成心排量減少、心室率過(guò)快過(guò)慢,可加重心肌缺血及惡化心功能,并且可引起左房血栓形成和全身栓塞并發(fā)癥(其中腦栓塞形成發(fā)病率高),極大地威脅人民健康,造成了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所有影響心房組織結(jié)構(gòu)和電學(xué)特征的因素都可導(dǎo)致心房顫動(dòng)。就心房顫動(dòng)本身的治療,近年來(lái)的研究更注重聯(lián)合藥物和非藥物治療的新方法,圍繞節(jié)律控制、心室率控制和預(yù)防血栓栓塞來(lái)展開(kāi),其中導(dǎo)管射頻消融術(shù)(射頻消融)備受青睞

2、,在有經(jīng)驗(yàn)的介入治療中心,射頻消融已成為心房顫動(dòng)治療的首選。2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)的心房顫動(dòng)指南均肯定了射頻消融是治療心房顫動(dòng)的一種獨(dú)立手段,而且將其提到二線(xiàn)治療方案的地位。近年有學(xué)者認(rèn)為射頻消融可作為心房顫動(dòng)的一線(xiàn)治療。贊成該觀點(diǎn)的學(xué)者指出,藥物治療心房顫動(dòng)效果欠佳,且有潛在危險(xiǎn)；射頻消融可使有癥狀的心房顫動(dòng)患者疾病得以清除,無(wú)需繁瑣的藥物治療且可改善生活質(zhì)量。但也有學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn),認(rèn)為射頻消融作為房顫

3、的一線(xiàn)治療證據(jù)不足。
　　 最先引起人們認(rèn)識(shí)到房顫與炎癥相關(guān)的例子是心外科手術(shù)后同時(shí)出現(xiàn)的高炎癥水平狀態(tài)和高房顫發(fā)病率,目前越來(lái)越多的研究證據(jù)表明房顫與炎癥密切相關(guān),而炎癥狀態(tài)不依賴(lài)于引起房顫的基礎(chǔ)心臟病和其他可能引起炎癥的非房顫狀態(tài)。這些研究證據(jù)包括房顫個(gè)體心房組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)增多、炎癥因子表達(dá)增多,包括炎癥患者血液炎癥標(biāo)記物水平顯著增高,包括使用有抗炎作用多效性藥物(如他汀類(lèi)藥物、ACEI/ARB類(lèi)藥物和魚(yú)油等)以及糖皮質(zhì)激

4、素等治療顯著減少房顫發(fā)病的證據(jù)。也有一些研究得到不同的結(jié)果,尤其是有關(guān)房顫和炎癥關(guān)系的研究絕大多數(shù)是橫斷面研究,只能說(shuō)明兩者是一種共存關(guān)系,而不能說(shuō)明炎癥究竟是不是引起房顫的病因,因此房顫就是一種炎癥性疾病這種觀點(diǎn)目前還不像“動(dòng)脈硬化實(shí)質(zhì)上是一種炎癥性疾病”那么廣為接受。
　　 單核細(xì)胞受到激活后可產(chǎn)生一系列的細(xì)胞因子,其中就包括白介素.6(IL-6),活化的炎癥細(xì)胞和血管細(xì)胞可分泌過(guò)量的促炎性細(xì)胞因子IL-6,IL-6可刺激肝

5、細(xì)胞產(chǎn)生大量的CRP形成瀑布樣連鎖放大反應(yīng),誘發(fā)或加重炎癥。CRP是公認(rèn)的一系列炎性疾病的標(biāo)記物。大規(guī)模臨床研究顯示房顫患者炎癥反應(yīng)標(biāo)記物升高。房顫患者CRP水平比非房顫患者高兩倍以上,并且永久性房顫患者CRP水平高于陣發(fā)性房顫患者,CRP水平與房顫負(fù)荷有關(guān)。假設(shè)房顫是引起炎癥反應(yīng)的原因,恢復(fù)竇性心律后炎癥因子水平應(yīng)該會(huì)下降,反之如果房顫是炎癥反應(yīng)的結(jié)果,即使恢復(fù)了竇性心律炎癥因子水平也不會(huì)降。
　　 目的
　　 1.研

6、究藥物控制心室率治療與導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫對(duì)左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室內(nèi)徑(LVD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF％)及心功能分級(jí)(NYHA)的影響及射頻消融術(shù)治療后LAD、LVD、LVEF％及NYHA的變化情況。
　　 2.研究房顫患者與非房顫患者血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRa)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。比較導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫后竇性心律維持者與房顫復(fù)發(fā)者h(yuǎn)s-CRP、IL-6水平,探討房

7、顫與炎癥的關(guān)系。
　　 研究對(duì)象
　　 第一部分:研究對(duì)象:選擇2008年1月至2010年5月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院住院治療的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者83例,男49例,女34例,年齡52.9±8.9歲。陣發(fā)性房顫43例,持續(xù)性房顫40例。房顫持續(xù)時(shí)間19.7±13.0個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫,癥狀明顯且1種或1種以上抗心律失常藥物治療不佳；(2)18歲<年齡<75歲；(3)左心房?jī)?nèi)徑<

8、55mm；(4)左室射血分?jǐn)?shù)>30％。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心力衰竭未控制的房顫；(2)有器質(zhì)性心臟病的房顫患者,如瓣膜病、先天性心臟病、擴(kuò)張型或缺血型心肌病等；(3)經(jīng)食道超聲多普勒查出左心房血栓；(4)急性心肌損傷或全身感染；(5)有嚴(yán)重肺功能、肝功能、腎功能損傷或其他慢性疾??；(6)患者或家屬拒絕導(dǎo)管消融術(shù)或藥物治療。
　　 第二部分:研究對(duì)象:房顫組:選擇2008年1月至2010年6月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院心內(nèi)科行射頻消融術(shù)

9、治療的陣發(fā)和持續(xù)性房顫患者62例,其中男性患者38例,女性患者24例,房顫持續(xù)時(shí)間(20.15±14.53)個(gè)月。陣發(fā)性房顫42例,持續(xù)性房顫20例。房顫組入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)確診為陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫；(2)18歲<年齡<75歲；(3)左房?jī)?nèi)徑<55mm；(4)行經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查左心房無(wú)血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)心肌病、瓣膜性疾病、先天性心臟病、失代償性心衰:(2)惡性腫瘤、急慢性感染、甲亢、結(jié)締組織

10、病、肝腎功能不良及高血壓控制不良；(3)近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心、腦血管事件及創(chuàng)傷和外科手術(shù)；(4)接受免疫抑制治療及存在白細(xì)胞減少的疾病。對(duì)照組:選擇同期在南方醫(yī)院心內(nèi)科住院的竇性心律患者62例,與房顫組進(jìn)行性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、左室功能、高血壓、糖尿病、服用藥物情況等配對(duì)。排除標(biāo)準(zhǔn)同上。
　　 研究方法
　　 第一部分:研究方法:83例房顫患者隨機(jī)分配到藥物治療組(對(duì)照組)或射頻消融術(shù)治療組(射頻組)。藥物治療組

11、38例,平均年齡53.2±8.9歲,射頻消融治療組45例,平均年齡52.7±9.0歲。藥物組給予地高辛、β受體阻滯劑等藥物控制心室率達(dá)到安靜時(shí)保持在60～80次/分,輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)100次/分,口服華法林維持凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0～3.0抗凝治療。射頻組患者行環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素治療3d華法林治療2～3個(gè)月(維持INR(2.0～3.0),胺碘酮0.2,3/日維持1～2周后減量至0.2,2/日維持1

12、～2周,最后以0.2,1/日維持至術(shù)后3個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)。兩組患者分別于治療前及治療后第3、6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)詢(xún)問(wèn)癥狀、查心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖,評(píng)估患者的LAD、LVD、LVEF％、NYHA。射頻組如3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)復(fù)發(fā)房顫,則行第二次射頻消融術(shù)。
　　 第二部分:研究方法:所有研究對(duì)象清晨空腹采集外周靜脈血5 ml于抗凝管內(nèi)進(jìn)行超高速離心10 min分離血清,存放于-70℃冰箱備檢。房顫組患者行導(dǎo)管消融術(shù)后第6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)再

13、次采集外周靜脈血標(biāo)本,方法同前。酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素-6(IL-6)的濃度,免疫比濁法測(cè)定高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的濃度。
　　 結(jié)果
　　 1.陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫單次CPVA消融成功率為75.5％,二次CPVA消融成功率為86.6％。
　　 2.射頻組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月左房?jī)?nèi)徑LAD(mm)分別為46.2±5.4vs45.3±5.7mm；43.3±4.6vs46.0±5.5mm；

14、39.7±3.3vs47.6±5.5m,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。射頻組術(shù)后3個(gè)月左房縮小,6個(gè)月時(shí)這種改變更明顯。
　　 3.射頻組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月左室內(nèi)徑LVD(mm)分別為51.6±5.Svs50.8±5.4mm:50.6±5.4vs51.4±5.1mm；46.0±3.8vs53.1±5.2mm,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。射頻組術(shù)后3個(gè)月左室縮小,6個(gè)月時(shí)這種改變更明顯。

15、
　　 4.射頻組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)LVEF(％)分別為49.0±10.8％vs48.1±10.4％；52.4±8.9％vs48.2±9.5％；59.1±6.0％vs47.7±9.6％,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。射頻組術(shù)后3個(gè)月射血分?jǐn)?shù)增加,6個(gè)月時(shí)這種改變更明顯。
　　 5.射頻組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月心功能分級(jí)NYHA比較,射頻組術(shù)前NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分別為13/20/

16、12,術(shù)后6個(gè)月NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分別為40/5/0。對(duì)照組術(shù)前NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分別為12/8/18,術(shù)后6個(gè)月NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分別為3/16/19。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。射頻組術(shù)后6個(gè)月心功能增強(qiáng)。
　　 6.射頻組成功者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月比較LAD為46.2±4.9mmvs39.8±3.1mm,LVD為51.3±5.6mmvs45.7±3.6mm,LVEF為48.9±10.2(％)vs58.8±5.4(

17、％),NYHA分級(jí)Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ分別為11/19/9vs34/5/0,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。房顫組術(shù)后左房、左室縮小,左室射血分?jǐn)?shù)、心功能增強(qiáng)。
　　 7.房顫組與非房顫組比較hs-CRP、IL-6水平分別為2.11±0.66 vs0.95±0.33mg/L:12.94±2.19vs6.82±2.56pg/mL,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。
　　 8.持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫hs-CRP、IL-6水平

18、分別2.454±0.81vs1.94±0.51；14.22±2.16vs12.34±1.95,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。成功亞組與復(fù)發(fā)亞組hs-CRP、IL-6水平分別為1.92±0.58vs3.53±0.89mg/L:10.8±1.8vs12.7±2.6pg/mL,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。
　　 結(jié)論
　　 1.環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)治療房顫成功率高,術(shù)后3個(gè)月左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑縮小,左室射血分?jǐn)?shù)