免疫相關(guān)基因多態(tài)性及術(shù)前炎癥相關(guān)指標(biāo)與胃癌易感性及預(yù)后相關(guān)性研究.pdf

1、第一部分炎癥相關(guān)基因多樣性與胃癌的易感性研究
　　[背景]幽門(mén)螺桿菌（H.pylori）是胃癌的Ⅰ類(lèi)致癌因子，其感染機(jī)體后會(huì)引起持續(xù)的慢性炎癥反應(yīng)，也是導(dǎo)致胃癌發(fā)生的重要原因。個(gè)體的炎癥因子遺傳背景的差異對(duì)于炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱有著重要影響，也是導(dǎo)致胃部疾病進(jìn)展個(gè)體差異的重要原因。白細(xì)胞介素(Interleukin，IL)是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的主要介質(zhì)，這些基因的單核苷酸多態(tài)性(SNPs)與胃癌易感性有潛在的相關(guān)性。IL-4及IL-6在胃粘膜

2、感染H.pylori后的炎癥反應(yīng)中發(fā)揮作用，與胃癌的易感性有潛在的相關(guān)性。此外，“IL-23-IL-23R-STAT3-Th17-IL-17/IL-17F”軸(IL-23/IL-17軸)在介導(dǎo)炎癥反應(yīng)中發(fā)揮作用。Toll樣受體-4（TLR-4）在機(jī)體感染早期抵御微生物入侵起著至關(guān)重要的作用，并通過(guò)細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)刺激機(jī)體產(chǎn)生Thl型細(xì)胞因子，在細(xì)胞免疫應(yīng)答發(fā)揮抗腫瘤作用。而轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)作為一種多能性細(xì)胞因子，其與受體組

3、成的信號(hào)通路在抑制早期階段腫瘤生長(zhǎng)及促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮多種效應(yīng)。
　　[目的]本研究旨在探討炎癥相關(guān)基因的SNPs與胃癌的易感性，從環(huán)境因素與遺傳因素的交互作用探討其與胃癌的易感性。
　　[方法]采用病例對(duì)照研究，納入胃癌病例494例及健康對(duì)照人群494例。進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究人群的基本信息及采集病例的病理資料。篩選免疫相關(guān)的基因的SNPs，采用Mass-array平臺(tái)分析研究人群的基因型;采用膠體金的方法檢測(cè)H.py

4、lori感染。
　　[結(jié)果]研究結(jié)果顯示IL-6 rs1800796G等位基因與胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(GG vs.CC:校正后OR=1.87，95％CI=1.16-3.03; GG/GC vs.CC:校正后OR=1.31，95％CI=1.01-1.68)。分層分析顯示，rs1800796GG基因型與＞60歲組及女性組的胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)且與胃癌較晚臨床分期(T3-T4)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。而IL6rs1800796GG及CG/GG基因型與非賁

5、門(mén)癌(NCGC)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
　　在＞60歲亞組中，IL17A rs8193036CT(校正后OR=1.44，95％CI=1.04-1.99)及CT/TT（校正后OR=1.48，95％CI=1.08-2.02）基因型與IL17A rs3748067CT（校正后OR=1.55，95％CI=1.08-2.22）及CT/TT（校正后OR=1.60，95％CI=1.13-2.26）基因型胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān);而IL17A rs2275913

6、AA基因型與≤60歲組(校正后OR=2.04，95％CI=1.05-3.98)及女性亞組的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(校正后OR=2.08，95％CI=1.02-4.23)。IL17F rs9382084GG基因型與CGC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(校正后OR=1.83,95％CI=1.02-3.30)。
　　IL-23R rs10889677CA及CA/CC基因型與≤60歲組(CA vs.AA:校正后OR=1.61,95％CI=1.01-2.58;CA

7、/CC vs.AA:校正后OR=1.57,95％CI=1.00-2.46,P=0.048)及女性亞組(CA vs.AA:校正后OR=1.77，95％CI=1.06-2.97; CA/CCvs.AA:校正后OR=1.68，95％CI=1.02-2.77)的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。此外，IL-23Rrs10889677CC基因型與H.pylori感染陰性亞組(校正后OR=2.26，95％CI=1.06-4.78)與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
　　T

8、GF-BR1 rs334348GG基因型與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(校正后OR=1.03，95％CI=1.03-2.12)。分層分析顯示rs334348GG基因型與≤60歲組的胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)且與低分化及T1-T2期胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān);rs6478974AA基因型是男性組胃癌的低風(fēng)險(xiǎn)因素與低分化組胃癌的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。TGF-BR1rs10512263CC與胃癌發(fā)病的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（校正后OR=0.52，95％CI=0.29-0.93）且與＞60歲、

9、男性組、低分化的胃癌低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
　　[結(jié)論]IL6 rs1800796GG基因型與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，rs1S00796G等位基因攜帶者(GG/GC)的胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，＞60歲及女性人群的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高。該位點(diǎn)與胃癌較晚臨床分期及NCGC風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。IL17A rs8193036C及rs3748067C等位基因與＞60歲組的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。IL-23R rs10889677C等位基因與≤60歲者及女性的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)

10、。TGF-BR1 rs334348GG基因型與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，≤60歲人群的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。TGF-BR1 rs6478974AA及rs10512263CC基因型與男性的胃癌的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
　　第二部分術(shù)前炎癥相關(guān)指標(biāo)與胃癌患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)研究
　　[背景]炎癥在腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展中起關(guān)鍵作用，外周血白細(xì)胞(WBC)的相對(duì)水平變化是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)特征，主要由嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的變化引起。腫瘤炎癥反應(yīng)可通過(guò)多種機(jī)制來(lái)促進(jìn)腫瘤生

11、長(zhǎng)、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。外周血中反應(yīng)炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物是腫瘤預(yù)后的潛在標(biāo)志物。近年來(lái)，外周血的指標(biāo)，比如嗜中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)，派生的嗜中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(dNLR)，血小板與淋巴細(xì)胞比率(PLR)和淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比率(LMR)，可作為腫瘤潛在的預(yù)后指標(biāo)。然而，其在胃癌中的預(yù)后價(jià)值仍不清楚，已有研究的生物標(biāo)志物最佳截?cái)嘀?Cut-off)也不一致。
　　血漿膽紅素是亞鐵血紅素的最終代謝產(chǎn)物，研究表明在結(jié)直腸癌中，血漿

12、膽紅素有抗氧化、抗炎及抗腫瘤作用。此外，白蛋白水平作為營(yíng)養(yǎng)狀況常規(guī)指標(biāo)與胃癌患者預(yù)后相關(guān)。盡管上述兩個(gè)指標(biāo)可以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，但是血漿膽紅素及白蛋白水平對(duì)于胃癌患者預(yù)后的聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值尚待確認(rèn)。基于膽紅素與白蛋白水平的諾模圖(nomograph)對(duì)胃癌患者的預(yù)后判斷有臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　[目的]探討胃癌患者外周血炎癥指標(biāo)及膽紅素、白蛋白水平對(duì)于胃癌患者預(yù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　[方法]采集胃癌患者病歷資料并進(jìn)行回顧性分析，探討

13、外周血白細(xì)胞組成及膽紅素、白蛋白水平與胃癌患者預(yù)后的相關(guān)性。本研究分為兩個(gè)部分:首先，納入389例胃癌病例并評(píng)估其外周血白細(xì)胞組成與患者預(yù)后的相關(guān)性。研究通過(guò)隨訪(fǎng)計(jì)算總體生存率(OS)、無(wú)病生存率(DFS)、腫瘤特異性生存率(CSS)。采用Sysmex XT-1800i自動(dòng)血液系統(tǒng)（中國(guó)上海）檢測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)并進(jìn)行外周血細(xì)胞成分分析，并計(jì)算NLR、dNLR、PLR和LMR。使用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)量胃癌患者血清CEA和CA199的濃度。采用受試

14、者工作特征曲線(xiàn)(ROC)分析確定基于CSS，OS或DFS的終點(diǎn)的NLR，dNLR，PLR和LMR的Cut-off值。采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)用于比較分類(lèi)變量，應(yīng)用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較組之間的連續(xù)變量。Kaplan-Meier生存分析計(jì)算存活率，并通過(guò)對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)評(píng)價(jià)顯著性。通過(guò)單變量分析確定的OS，DFS和CSS的預(yù)測(cè)因子，再利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的多變量分析篩選出獨(dú)立預(yù)后因子?；?/p>

15、獨(dú)立預(yù)后因子利用R3.0.3軟件建立DFS和CSS的諾模圖并評(píng)估預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。
　　其次，納入778例胃癌病例進(jìn)行膽紅素、白蛋白水平與患者預(yù)后的相關(guān)性分析，共分為兩個(gè)隊(duì)列，其中訓(xùn)練組納入479名胃癌患者，驗(yàn)證組納入299名胃癌患者，并對(duì)病例進(jìn)行隨訪(fǎng)。血液樣本分析采用羅氏自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿白蛋白水平，運(yùn)用釩氧化法測(cè)定血漿膽紅素水平。采用X-tile軟件計(jì)算血漿總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、白蛋白水平的Cut-off值。采用K

16、-M曲線(xiàn)及l(fā)og-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析。對(duì)其中有意義的預(yù)后指標(biāo)進(jìn)一步運(yùn)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素回歸分析。運(yùn)用R軟件通過(guò)逐步算法建立5年總生存率相關(guān)因素的諾模圖，并采用Harrell's c-index進(jìn)行預(yù)后價(jià)值評(píng)價(jià)。
　　[結(jié)果]使用CSS作為NLR，dNLR，PLR和LMR的終點(diǎn)的ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.703(P=0.000)，0.683(P=0.000)，0.585(P=0.010)和0.695(P=

17、0.000)。基于CSS的Cut-off通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析確定為NLR為2.36，dNLR為1.85，PLR為132，LMR為4.95。臨床病理參數(shù)的相關(guān)性分析結(jié)果表明，NLR，dNLR，PLR和LMR分別與腫瘤分期，侵襲深度，淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CEA和CA199(Pall＜0.05)顯著相關(guān)。此外，NLR，dNLR和LMR與患者的年齡顯著相關(guān)，PLR與患者的性別和組織學(xué)類(lèi)型顯著相關(guān)。Kaplan-Meier生存分析和對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)結(jié)果表明

18、，NLR(≥2.36)，dNLR(≥1.85)，PLR(≥132)，LMR(＜4.95)，患者年齡（≥65歲），腫瘤分期Ⅲ-Ⅳ期，侵襲深度T3-T4，淋巴結(jié)N1-N3，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1，CEA(＞5ng/ml)和CA199(＞37U/ml)與OS，CSS和DFS降低顯著相關(guān)，胃癌家族史以及組織學(xué)類(lèi)型也與DFS降低相關(guān);炎癥生物標(biāo)志物(NLR，dNLR，PLR和LMR)和臨床預(yù)后（OS，CSS和DFS）顯著相關(guān)。Cox回歸模型的單變量分析結(jié)果

19、顯示:年齡，腫瘤分期，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與減少OS和CSS顯著相關(guān)(Pall＜0.01);NLR(HR=1.53，P=0.010)和dNLR(HR=1.42，P=0.012)分別CSS和OS負(fù)相關(guān)。同時(shí)NLR（HR=1.38，P=0.025）、胃癌家族史(HR=2.13，P=0.007)、腫瘤分期(HR=2.04，P=0.000)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(HR=2.06，P=0.000)和CA199（HR=1.33，P=0.028）是胃癌患者DFS的獨(dú)

20、立指標(biāo)。通過(guò)對(duì)CSS和DFS的所有顯著獨(dú)立指標(biāo)進(jìn)行Cox回歸模型分析建立預(yù)測(cè)預(yù)后諾模圖，CSS和DFS預(yù)測(cè)的c指數(shù)分別為0.89和0.85，可顯著提高胃癌的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素及白蛋白水平與臨床信息之間的關(guān)系研究結(jié)果顯示總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素及白蛋白水平的Cut-off分別5.3μmol/L，7.3μmol/L，6.7μmol/L及33.2 g/L。在結(jié)合膽紅素高值的患者多位于T4及N

21、3期，而T1及N0期患者更常見(jiàn)于非結(jié)合膽紅素高值組。白蛋白高值與年齡患者及T1-T2、N0及M0期胃癌相關(guān)。5年總生存率及臨床變量的單因素log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、白蛋白低值與患者的5年生存率顯著相關(guān)(P＜0.01)。T、N、M分期及總膽紅素、白蛋白水平在兩個(gè)隊(duì)列中均顯示可以作為獨(dú)立的預(yù)后因素。諾模圖預(yù)測(cè)胃癌患者預(yù)后結(jié)果顯示姑息手術(shù)、晚期的TNM分期顯示預(yù)后不良，而高水平的總膽紅素、白蛋白水平為預(yù)后良好的指標(biāo)

22、。Harrell's c-index分析結(jié)果顯示訓(xùn)練組與驗(yàn)證組中諾模圖Harrell's c-index值分別為0.774與0.760，而對(duì)于僅用TNM分期Harrell's c-index值分別為0.727與0.702。最終結(jié)果顯示，結(jié)合T、N、M分期及總膽紅素、白蛋白水平諾模圖的預(yù)后精確性較僅用TNM分期系統(tǒng)好(P＜0.01)。
　　[結(jié)論]胃癌患者術(shù)前NLR，dNLR，PLR和LMR的水平與患者預(yù)后不良顯著相關(guān)。此外，dNL