螺旋CT增強延遲掃描對肝細胞外間隙定量評估的臨床研究.pdf

1、目的：
　　肝穿刺活檢被認為是診斷肝纖維化的“金標準”，通過對肝臟活檢標本連續(xù)性切片、染色可以判斷出肝臟小葉結(jié)構(gòu)、炎癥范圍、纖維化程度等改變。但該檢查是一項侵襲性有創(chuàng)檢查，只能對肝纖維化進行大致的靜態(tài)評估，難以反復進行以評價纖維化進展和對治療的反應，另外該技術(shù)不可避免存在穿刺標本的抽樣誤差、觀察者之間的差異，使得越來越多的學者開始質(zhì)疑其準確性及臨床實用價值。
　　尋求可反復使用的無創(chuàng)性方法來評價肝纖維化程度一直是近年來研究的

2、熱點、難點。
　　超聲、CT、MRI等影像學技術(shù)一直是無創(chuàng)性評價肝纖維化的重要手段，近年來開展的CT、MRI功能成像、彈性成像等逐漸成為研究的熱點。常規(guī)的超聲、CT和MRI可以顯示肝臟的形態(tài)改變，但是對早期肝纖維化診斷不敏感，也不能對纖維化程度進行準確分級。超聲造影比單純的多普勒超聲能更好的觀察肝纖維化導致的血管結(jié)構(gòu)扭曲和相關(guān)血流動力學改變，對纖維化程度進行分級，不過在超聲血流動力學指標的選擇及定量數(shù)值上尚無共識。灌注成像可在肝臟

3、微循環(huán)水平上反映器官、組織的血供和血流動力學狀態(tài)。然而灌注成像研究的只是肝臟的某個層面，不能對全肝作全面研究，且灌注成像量化的數(shù)學模型也沒有統(tǒng)一標準，不同的灌注模型所得的結(jié)果存在較大差異，另外灌注成像在掃描上受患者影響因素（呼吸運動、肝淤血、炎癥等）較多，并且CT灌注具有一定的輻射性，而MRI灌注掃描成像較慢。
　　一般認為，肝臟從組織學上有3種間隙存在，即血管腔內(nèi)間隙(intravascularspace，IVS)、細胞內(nèi)間隙(

4、intracellular space，ICS)、細胞外血管外間隙(extravascularextracellular space，EES)。肝纖維化的實質(zhì)是膠原和基質(zhì)蛋白沉積導致EES的膨脹，正常人EES約占總肝臟液性空間的15％，但是在肝纖維化患者中EES所占比例可以超過50％。Varenika等學者采用CC14建立大鼠肝纖維化模型并進行對比劑增強CT掃描，通過肝實質(zhì)強化程度相對血池強化程度的比值推算出肝細胞外間隙大小(extra

5、cellular space，ECS，由EES及IVS共同組成)，其研究結(jié)果顯示ECS大小與肝纖維化Ishak分級具有明顯的正相關(guān)性(R2=0.751，P＜0.01)，因此采用這種方法可以對肝纖維化大鼠模型中肝纖維化的程度進行定量評估。隨后，Zissen等人也通過一組臨床病例證實傳統(tǒng)的水溶性碘對比劑經(jīng)靜脈注入一段時間后能夠在EES和IVS之間達到平衡分布而不被肝細胞攝取進入IVS，即肝臟CT增強掃描的“平衡期”，此期肝實質(zhì)強化的程度能間

6、接反映對比劑在肝細胞外間隙(包括IVS及EES)的分布;從而對早期肝纖維做出評估。研究顯示正常人的fECS約占總共液性空間的15％，而在肝硬化患者中可以超過50％。
　　本文嘗試在上述動物實驗研究的基礎(chǔ)上進行進一步的臨床研究，利用傳統(tǒng)水溶性碘對比劑能夠在肝細胞外血管外間隙及血管內(nèi)間隙達到平衡而不進入肝細胞內(nèi)間隙的原理，采用螺旋CT增強掃描技術(shù)，通過肝實質(zhì)強化程度相對血池強化程度的比值推算出肝細胞外間隙大?。òㄑ芡飧渭毎忾g隙及

7、血管內(nèi)間隙），從而對肝纖維化進行早期診斷及定量評估。研究的目的主要有:1、證實該測量方法是可行和有效的。2、證實正常人群及肝纖維化患者人群的肝細胞外間隙確實存在差異性。3、進一步完善和細化該測量的方法及具體步驟。本研究的主要意義在于通過這種簡單、可重復、無創(chuàng)性的檢查方法對肝纖維化進行定量評估、分期并做出早期臨床診斷，為臨床對肝纖維的早期治療、評價療效及預后提供客觀的影像學依據(jù);特別是對于我國的廣大乙肝病毒攜帶者或感染者，這種簡單、實用的

8、檢查方法可以起到早期篩查的目的，對于阻止或延緩肝硬化的發(fā)生有著重要的意義。
　　材料與方法：
　　1.資料與方法
　　1.1研究對象:選取因接受尿路造影檢查的32例成年患者（既往無肝臟疾病病史）以及32例肝纖維化的患者。所有患者均無明顯脂肪肝，無肝內(nèi)膽管擴張，無肝臟腫瘤病史，未接受過肝臟手術(shù)、局部放療或全身性的化療，無血液系統(tǒng)疾病。肝纖維化組病例選取應包括慢性乙肝病史5年以上，同時具有血清學肝功能檢查的異常。所有患者的

9、選擇均符合醫(yī)學倫理委員會要求，簽署知情同意書。
　　1.2 CT檢查:采用PHILIPS64排Brilliance螺旋CT掃描儀。常規(guī)掃描管電壓選擇120kV，管電流均為200～300mAs，管電流的控制采用飛利浦動態(tài)劑量調(diào)劑技術(shù)(Dynamic Dose Modulation，DOM)自動調(diào)節(jié)球管電流，在較厚部位增加信號，在較薄或含氣部位減小信號。在同一圈旋轉(zhuǎn)的過程中，根據(jù)患者同一部位不同投射角度吸收率的變化，實時動態(tài)調(diào)節(jié)射線劑

10、量。其它掃描條件各組均相同（體位:上肢動脈根據(jù)病情選擇患者最舒適的體位，下肢動脈最好取雙手置于頭部的仰臥位）。準直器組合:64×0.625mm;掃描視野:350mm;層厚:0.75～2mm，重建間隔:0.5～1mm;螺距:0.65。采集圖像后傳輸至ExtendedBrilliance Workspace工作站進行后處理重建，層厚5 mm，層距5 mm。對比劑采用歐乃派克350mgI/ml，總量80ml，注射速率3ml/s。注射對比劑后2

11、5s、60s、10分鐘行增強掃描。
　　1.3肝臟穿刺活檢:在B超引導下經(jīng)皮肝臟穿刺，穿刺部位一般在腋前線第8、9肋間或腋中線第9、10肋間，采用擊發(fā)式彈簧組織活檢針，取肝組織2條，長1.5am，放入10％中性甲醛固定液中，石蠟包埋，組織3-4μm厚連續(xù)切片6張，要求觀察到6個匯管區(qū)。切片染色:①常規(guī)染色:蘇木素-伊紅(HE)染色;Masson染色;網(wǎng)狀纖維染色;D-PAS染色。②免疫組織化學染色:CK7; CK19;熱休克蛋白（

12、泛素）;免疫熒光:乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎核心抗原(HBcAg)。
　　1.4圖像分析與數(shù)據(jù)處理:
　　1.4.1定量分析分別由兩名高年資醫(yī)師對平掃及延遲增強掃描圖像進行測量，測量結(jié)果有差異時，取兩者的平均值。①肝實質(zhì)強化程度(L)的測量:肝左右葉各選取兩個圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI，約100mm2)測量其增強前后肝臟CT值，L=Lpost-Lpre。感興趣區(qū)的選取應避開肝內(nèi)主

13、要血管及膽管的分布區(qū)（主要依據(jù)60S掃描時觀察主要血管的分布區(qū)）;Area大小一致。②血池強化程度的測量:腹主動脈不同的三個層面測量其增強前后的CT值，ROI同前，A=Apost-Apre。③肝細胞外間隙(fECS)的評估:fECS=L/A×(1-Hct)，Hct為紅細胞壓積[1]。
　　1.4.2統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗、正態(tài)分布方差，其計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，以病理診斷作為

14、“金標準”，通過繪制ROC曲線評價fECS對肝纖維化的診斷價值。取α=0.05的統(tǒng)計學檢驗水準。
　　結(jié)果：
　　2.1肝纖維化組的病理分期及鏡下表現(xiàn)（分期標準參照《慢性乙型肝炎防治指南》2010版）
　　S1期8例:包括匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍纖維化和限局竇周纖維化或小葉內(nèi)纖維瘢痕，二者均不影響小葉結(jié)構(gòu)的完整性。S2期8例:橋接纖維化，雖有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分仍保留。S3期10例:可見大量纖維間隔，分隔并破壞肝小

15、葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但尚無肝硬化。S4期6例:肝實質(zhì)廣泛破壞，彌漫性纖維增生，被分隔的肝細胞團呈不同程度的再生及假小葉形成。
　　2.2正常組及不同病理分期的肝纖維化患者的肝細胞外間隙參數(shù)。
　　本研究通過正常組和肝纖維化組病例兩組數(shù)據(jù)的對比研究，發(fā)現(xiàn)與Zissen等人的研究結(jié)果類似。正常組fECS為0.298±0.056，肝纖維化組fECS為0.369±0.059，兩組數(shù)據(jù)間采用t檢驗，P值＜0.05，從而證實了正常組和肝

16、纖維化組的肝細胞外間隙的大小存在著差異性。同時，參照病理等級分級標準，對所得數(shù)據(jù)進行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)fECS=0.308作為對照組和纖維化組可能的切割點，當fECS＞0.308時，則提示有可能已經(jīng)發(fā)生了肝纖維化。Zissen等人在肝纖維患者的篩選過程中，納入的標準是參照臨床的MELD積分，該積分使用的血清肌酐、膽紅素、INR等指標，容易受非肝病因素的影響，直接影響判斷真實的肝纖維化的嚴重程度，在準確性上與病理結(jié)果存在較大的差異性[2

17、]。并且該積分往往用于終末期肝病的評估，對于早期肝纖維化并不敏感。本次研究肝纖維化組納入的標準是采用穿刺活檢病理結(jié)果的“金標準”，采集到的數(shù)據(jù)更為準確，結(jié)果也應更有參考價值。
　　當然，在本研究選取病例的過程中，也需要排除肝臟脂肪沉積、肝內(nèi)膽道擴張、腎排泄功能不全及貧血等多種因素的影響。對照病理分級結(jié)果，現(xiàn)有的32例肝纖維化患者（S1期8例，S2期8例，S3期10例，S4期6例）相對應的x fECS分別為0.311，0.322，0

18、.326，0.395，各病理分級對應的fECS均數(shù)存在階梯式的差異性;但由于受樣本數(shù)的限制，該組數(shù)值受個體因素的影響仍較大，可能存在較大誤差;在接下來的研究中，在豐富病例數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，我們將進一步探討肝纖維化患者fECS大小與病理分級之間的關(guān)系，力求找出早、中、晚期肝纖維化的分界值。
　　結(jié)論：
　　螺旋CT增強延遲掃描能夠?qū)Ω渭毎忾g隙(fECS)的大小進行定量評估，通過對照病理分級結(jié)果，fECS能夠較準確預示肝纖維化的嚴