側(cè)腦室--腹腔分流術(shù)對(duì)外傷后腦積水治療效果的臨床研究.pdf

1、第一部分側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)對(duì)外傷后正常顱壓性腦積水治療效果的回顧性研究
　　背景：
　　外傷后腦積水（Post-traumatic Hydrocephalus，PTH）是顱腦創(chuàng)傷后一種常見(jiàn)的并發(fā)癥。PTH對(duì)患者的預(yù)后和恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響，是顱腦創(chuàng)傷后導(dǎo)致病人死亡和殘疾的一個(gè)常見(jiàn)原因。絕大多數(shù)PTH為正常顱壓性腦積水;而對(duì)于PTH而言，許多患者由于傷后持續(xù)的昏迷無(wú)法表現(xiàn)出典型的腦積水癥狀，診斷上往往依賴(lài)于影像學(xué)檢查和臨床醫(yī)師的

2、經(jīng)驗(yàn)。腦室-腹腔分流術(shù)（VP分流術(shù)）是目前針對(duì)腦積水常用的治療手段，但是對(duì)顱腦創(chuàng)傷后正常顱壓性腦積水的患者，特別是臨床上沒(méi)有明顯的典型腦積水表現(xiàn)或由于原發(fā)性顱腦損害嚴(yán)重以致于腦積水癥狀無(wú)法體現(xiàn)的患者，分流手術(shù)的效果難以判斷，對(duì)這部分患者是否行分流手術(shù)也存在更廣泛的爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)正常顱壓性PTH患者VP分流手術(shù)后患者長(zhǎng)期預(yù)后的回顧性分析，來(lái)觀(guān)察VP分流手術(shù)的效果，并探討手術(shù)效果相關(guān)的因素。
　　方法：
　　納入2007年至

3、2009年在我院診斷為PTH并行VP分流手術(shù)的患者，詳細(xì)記錄患者的相關(guān)一般資料和臨床信息?；颊咧心?2例，女14例;年齡18至65歲，平均40.2歲。其中交通傷60例，高處墜落12例，棍棒擊傷和摔傷各2例。患者通過(guò)門(mén)診或/和電話(huà)的形式進(jìn)行隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)的內(nèi)容主要為患者的自我或家屬評(píng)估，并使用GOS作為最后的預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后患者的預(yù)后評(píng)價(jià)以手術(shù)后1年為時(shí)間節(jié)點(diǎn)。
　　結(jié)果：
　　76例患者中，VP分流術(shù)后共4例患者出現(xiàn)分流相關(guān)感

4、染，2例出現(xiàn)分流管堵塞;6例患者均在并發(fā)癥控制后，重新行VP分流手術(shù)。此外，1例患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致患者神經(jīng)功能衰竭，最終死亡;1例患者因肺炎致感染性休克死亡。分流手術(shù)后1年，本組平均GOS評(píng)分由3.2±0.7提高至3.4±0.9（配對(duì)t檢驗(yàn)，p＜0.05）;共50例患者在分流術(shù)后1年的預(yù)后評(píng)估中，出現(xiàn)GOS評(píng)分上升，被認(rèn)定為分流手術(shù)能夠改善預(yù)后水平。根據(jù)患者分流術(shù)后GOS評(píng)分是否改善將患者分為預(yù)后改善組（50例）和預(yù)后未改善組（26

5、例），比較兩組間患者的一般資料和臨床特征差異。預(yù)后改善組的平均年齡小于未改善組且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此外預(yù)后改善組分流術(shù)前的平均GOS高于未改善組且具有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而兩組患者的性別、顱腦創(chuàng)傷至診斷腦積水的時(shí)間和腦積水的程度三個(gè)方面，兩組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從本組的結(jié)果看，對(duì)于正常顱內(nèi)壓的PTH的患者，術(shù)前的GOS評(píng)分更高的患者和更為年輕的患者更可能從VP分流術(shù)中獲益。
　　結(jié)論：
　　76例患者中，共50例患者在VP分流術(shù)后1

6、年的預(yù)后評(píng)估中GOS評(píng)分上升，本組患者分流手術(shù)預(yù)后改善率為66％;且VP分流術(shù)后1年患者的整體GOS評(píng)分改善并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步分析分流術(shù)后預(yù)后改善的患者和未改善患者的人群和臨床特征分布，結(jié)果提示分流術(shù)前GOS評(píng)分更高的患者和更為年輕的患者更可能從VP分流術(shù)中獲益。
　　第二部分外傷后腦積水合并嚴(yán)重意識(shí)障礙患者分流手術(shù)效果的前瞻性研究
　　背景：
　　外傷后腦積水(PTH)是顱腦創(chuàng)傷特別是重型顱腦創(chuàng)傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥之

7、一。而在顱腦創(chuàng)傷后存在長(zhǎng)期意識(shí)障礙的患者，PTH的發(fā)病率可以高達(dá)90％。外傷后長(zhǎng)期的意識(shí)障礙同樣是顱腦創(chuàng)傷常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是顱腦創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的常見(jiàn)結(jié)果。PTH是導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷患者長(zhǎng)期意識(shí)障礙的原因之一，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)手術(shù)（VP分流術(shù)）是臨床上最主要的治療手段。但事實(shí)上，只有部分PTH患者能夠從VP分流術(shù)中獲益;而對(duì)于外傷后存在長(zhǎng)期意識(shí)障礙的患者，在術(shù)前對(duì)患者的分流手術(shù)效果做出判斷顯得尤為困難。絕大多數(shù)PTH患者屬于正常顱壓

8、性腦積水(NPH)，而對(duì)于外傷后存在長(zhǎng)期意識(shí)障礙的患者，臨床上往往由于意識(shí)障礙并不表現(xiàn)NPH相關(guān)的典型癥狀。本研究為前瞻性的研究項(xiàng)目，針對(duì)PTH合并有嚴(yán)重意識(shí)障礙患者的分流手術(shù)效果，在VP分流手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，觀(guān)察患者的預(yù)后水平、并判斷VP分流手術(shù)對(duì)患者預(yù)后的改善作用。
　　方法：
　　本研究擬納入2010年3月至2011年12月于我院就診并行分流手術(shù)的PTH合并有嚴(yán)重意識(shí)障礙患者。研究者在VP分流手術(shù)前1周左右對(duì)

9、患者臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并在VP分流術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月以及2年的時(shí)間點(diǎn)通過(guò)電話(huà)或門(mén)診的形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行隨訪(fǎng)，并以GOS評(píng)分和MBI（Modified Barthel Index）評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。GOS或者M(jìn)BI評(píng)分有所進(jìn)展均被認(rèn)為預(yù)后改善，VP分流手術(shù)對(duì)于預(yù)后改善有效。
　　結(jié)果：
　　2010年3月至2011年12月共有37例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)。分流術(shù)前，7例患者為植物生存狀態(tài)，30例為最小意識(shí)狀態(tài)

10、。而腦積水的嚴(yán)重程度方面，除6例患者為重度腦積水外，其余均為輕、中度腦積水。37例患者中，19例患者VP分流術(shù)中植入可調(diào)壓分流管，其余均植入中壓管。本組中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)引流管相關(guān)感染，引流管最終拔除，1例患者在感染控制后家屬拒絕行再次分流手術(shù)，1例術(shù)后79天死于感染性休克;1例患者在VP分流術(shù)后1月左右已轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院，出現(xiàn)過(guò)敏性休克而死亡;1例患者術(shù)后11天死于肺部感染引起的感染性休克;1例患者術(shù)后9個(gè)月左右死于肺部感染。其他患者未

11、出現(xiàn)嚴(yán)重的VP分流手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥或在隨訪(fǎng)期間內(nèi)因其他原因死亡。除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡的4例患者外，其余33例患者均在VP分流手術(shù)后3月內(nèi)復(fù)查頭顱CT，其中25例患者腦積水程度有所減輕。在隨訪(fǎng)滿(mǎn)2年的32例患者中，有11例患者在手術(shù)后3個(gè)月的評(píng)估中即出現(xiàn)了GOS評(píng)分或MBI評(píng)分的改善。在手術(shù)后6個(gè)月的評(píng)估中，又有4例患者的GOS評(píng)分或MBI評(píng)分有所改善。沒(méi)有患者在手術(shù)12個(gè)月或2年的評(píng)估中出現(xiàn)首次的GOS評(píng)分或MBI評(píng)分改善。總共有15例患

12、者(15/32)在共2年的隨訪(fǎng)期內(nèi)GOS評(píng)分或MBI評(píng)分有所改善;分流手術(shù)后2年，本組平均GOS評(píng)分由2.88±0.34提高至3.06±0.35(非參數(shù)檢驗(yàn)，p＜0.05)，MBI評(píng)分由0±0提高至23.59±31.30（非參數(shù)檢驗(yàn)，p＜0.05）（見(jiàn)圖1、2）。幾乎所有15例預(yù)后改善的患者（僅1例除外）在出現(xiàn)首次的GOS評(píng)分或MBI評(píng)分提高后，在隨訪(fǎng)階段中上訴評(píng)分持續(xù)改善。但最終，在隨訪(fǎng)期內(nèi)僅3例患者最終達(dá)到了獨(dú)立生活的能力（GOS評(píng)

13、分4分）。據(jù)患者分流術(shù)后GOS或MBI評(píng)分是否改善將患者分為預(yù)后改善組（15例）和預(yù)后未改善組（17例），比較兩組間患者的一般資料和臨床特征差異。兩組患者的性別、年齡、顱腦創(chuàng)傷至腦積水手術(shù)的時(shí)間、腦積水的程度、是否用可調(diào)壓管、術(shù)前腰穿壓力這些方面，兩組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：
　　本組病例中，共有15例患者(15/32)在共2年的隨訪(fǎng)期內(nèi)預(yù)后有所改善。PTH合并嚴(yán)重的意識(shí)障礙是嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的常見(jiàn)情況，患者行VP分流手術(shù)