頸動脈支架置入術對伴有腔隙性腦梗死的腦白質變性患者認知功能的影響及相關因素分析.pdf

1、研究背景
　　該研究是山東省科技發(fā)展計劃項目“缺血性腦血管病介入治療的多中心、隨機對照試驗研究”(2014GSF118106)、聊城市科技發(fā)展計劃項目“腔隙性腦梗死患者頸動脈支架置入術后認知功能的變化及相關因素分析”(2014GJH21)，也是“十二五”國家科技支撐計劃課題“缺血性腦血管病腦血運重建微創(chuàng)技術體系研究”(2011BAI08B02)分支項目。無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，腦卒中都具有較高的發(fā)病率和病死率，嚴重危害著人們

2、身體健康。歐美國家大約4/5腦卒中患者為缺血性腦卒中，且其中約1/2患者合并同側頸動脈顱外段狹窄。雖然中國缺血性腦卒中患者顱內動脈狹窄更為常見，但也有約33.3％患者合并同側頸動脈顱外段狹窄。隨著現(xiàn)代影像學、神經(jīng)病理學等關鍵技術的快速發(fā)展，人們對頸動脈粥樣硬化及其與腦白質變性、認知障礙、腔隙性腦梗死等相關研究不斷深入。
　　腦白質位于大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈三支動脈血供的交界區(qū)域，該區(qū)域側枝循環(huán)相對較少。腦白質變性是老年

3、人常見的腦部損害之一，往往提示腦部缺血和異常代謝的出現(xiàn)，涉及認知功能障礙的發(fā)生發(fā)展。其典型影像學表現(xiàn)為顱腦MRI的T2及FLAIR序列高信號為特征的腦白質疏松狀態(tài)，主要病理改變?yōu)閺浬⑿悦撍枨省⑸窠?jīng)膠質增生和軸突變性，常常累及腦室周圍和深部腦白質纖維，尤以腦室周圍最為常見，越向皮質下靠近，變性體積越小，發(fā)生率越低，它可損傷聯(lián)絡纖維、聯(lián)合纖維和投射纖維。頸動脈狹窄引起的慢性腦供血不足是導致腦白質變性的重要原因之一，且研究已經(jīng)證實腦白質變性是

4、認知功能障礙的重要機制。
　　血管性認知功能障礙(Vascular cognitive impairment，VCI)是目前被認為唯一可以預防和治療的認知障礙。該類患者往往出現(xiàn)語言、計算、判斷、記憶、視空間功能、執(zhí)行能力等多個認知域受損，造成行為、情感及性格異常，最終導致工作、日常生活能力降低。目前已知高血壓、糖尿病和吸煙等多種危險因素可能和血管性認知障礙有關，并且這些危險因素和動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄密切相關。同時，臨床中也發(fā)現(xiàn)

5、頸動脈狹窄患者常伴有認知功能障礙，頸動脈狹窄和認知功能的關系已成為近年研究的熱點。頸動脈狹窄可能直接導致認知功能障礙或進一步引起顱內動脈粥樣硬化。
　　對于重度頸動脈狹窄的病人，頸動脈內膜剝脫術(Carotidendarterectomy，CEA)是其首選治療措施。但CEA作為一項難度較高的手術，存在部分病人不能耐受全麻、手術入路局限、較長時間阻斷血流（約半小時）等缺點，使其僅能處理部分頸動脈病變，臨床應用和推廣受到一定限制。頸動

6、脈支架置入術(Carotid artery stenting，CAS)與頸動脈內膜剝脫術一樣，都可以非?？焖?、有效地改善血流，提高血液灌注，預防腦卒中的再次發(fā)生。同時，CAS具有創(chuàng)傷小、局麻、術中血流阻斷僅數(shù)秒鐘，以及術后機體迅速恢復等優(yōu)點，已經(jīng)成為治療重度頸動脈狹窄的主要方法之一。既然頸動脈狹窄可以引起腦白質變性導致認知障礙，那么是否意味著CAS可以改善伴有頸動脈狹窄的腔隙性腦梗死患者或腦白質變性患者的認知功能障礙，這將是一個合理的假

7、設。
　　腔隙性腦梗死主要是由顱內深穿支動脈狹窄或閉塞造成的深部小灶腦組織缺血壞死而引起的，約占所有缺血性腦卒中的1/4。最初，人們普遍認為腔隙性腦梗死是由小血管病變造成的，然而最近的研究表明腔隙性腦梗死和頸動脈狹窄、腦白質變性亦密切相關，伴有頸動脈狹窄的腔隙性腦梗死患者增加了認知功能障礙和癡呆的風險。據(jù)我們了解，目前尚未見CAS對伴有腔隙性腦梗死、頸動脈狹窄的腦白質變性患者認知功能的影響及相關因素分析的文獻報道。針對以上存在情況

8、，結合我們多年前期研究成果，我們設計了該研究。
　　目的
　　頸動脈支架置入術(CAS)是頸動脈狹窄患者的一種非常重要的治療方式。然而，CAS對伴有頸動脈狹窄的腦白質變性患者認知功能的影響，目前尚不明確。本研究目的在于探討CAS對伴有腔隙性腦梗死、頸動脈狹窄的腦白質變性患者認知功能的影響，以及相關危險因素。
　　方法
　　本研究為多中心前瞻性隊列研究，治療組患者來源于2006年3月2011年2月中國卒中介入注冊(

9、CISR)分中心聊城市人民醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院以及聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內科住院病人，皆為接受CAS的伴有重度頸動脈狹窄、腔隙性腦梗死的腦白質變性患者。對照組為同期上述中心神經(jīng)內科門診正常查體的中老年人。該研究采用蒙特利爾認知評價量表(MoCA)、簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、臨床癡呆評定量表(CDR)及中國韋氏成人智力量表(WAIS-RC)，對579例接受CAS的伴有腔隙性腦梗死的腦白質變性患者在術前及術后1月、

10、6月、1年、2年、3年進行了評估，與552例查體的中老年人進行對照研究，并對認知功能潛在的危險因素進行了Logistic回歸分析。神經(jīng)心理學測驗分別由經(jīng)過系統(tǒng)培訓的神經(jīng)內科副主任醫(yī)師完成。
　　結果
　　(1)治療組共篩選628例病人，皆為進行了CAS伴有腔隙性腦梗死、頸動脈狹窄的腦白質變性患者，年齡在49歲～73歲之間，其中21例進行了頸動脈完全閉塞血管再通術。圍手術期共出現(xiàn)并發(fā)癥29例(4.6％)，其中8例患者術中出現(xiàn)嚴

11、重血管痙攣，10例患者球囊預擴張過程中出現(xiàn)一過性心臟驟停，5例患者出現(xiàn)動脈夾層而支架置入后消失，3例患者出現(xiàn)顱內過度灌注，1例患者出現(xiàn)同側眼動脈栓塞，1例患者出現(xiàn)股動脈穿刺部位動靜脈瘺并血腫形成，1例患者出現(xiàn)頸內動脈C1段少量血液外滲并自行緩解。以上患者經(jīng)積極處理，其中3例顱內過度灌注患者死亡2例、1例致殘（NIHSS評分8分），1例同側眼動脈栓塞患者最終失明，其余25例患者均未導致神經(jīng)功能缺損癥狀。隨訪中4例患者死亡，其中2例患者于術

12、后7個月、19個月死于心臟猝死，1例術后21個月死于腦出血，1例術后25個月死于車禍。共計49例患者因死亡、失訪或未能完成全部認知功能評估被剔除，最終579例患者被納入分析。對照組包含552例正常查體的中老年人，年齡在48歲～73歲之間。兩組受試者動脈粥樣硬化的潛在危險因素相匹配。與對照組比較，治療組患者腦血流量顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。
　　(2)與對照組比較，治療組患者MoCA總評分、MMSE評分，以及部分

13、認知域評分（交替連線測驗、復制立方體、畫鐘、注意以及延遲回憶）在術前或術后1月、6月均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。與術前比較，治療組患者MoCA總評分、MMSE評分，以及部分認知域評分（交替連線測驗、復制立方體、畫鐘、注意以及延遲回憶）在術后6月、1年、2年、3年大都明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。
　　(3)治療組患者術前CDR評分均≥0.5分，無人評分為0分;CAS術

14、后1月，11例患者的CDR評分降為0分，在術后6個月時這種變化尤為明顯，在術后3年時56例患者CDR評分降為0分。隨著術后時間延長，CDR評分0.5分的人數(shù)也逐漸增加，在術后3年時達到411例，約占71.0％。雖然CDR評分0.5分的患者顯著增加，但CDR評分為1或2+的患者數(shù)量則顯著降低，分別由術前164例、114例降為80例、32例，下降幅度分別為51.2％、71.9％。
　　(4)與對照組比較，治療組患者WAIS-RC（全量

15、表智商、操作智商和言語智商測驗）評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。與術前比較，治療組患者的WAIS-RC評分在術后大都迅速改善，尤以術后6個月時顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。且隨著術后時間延長，治療組患者WAIS-RC評分進一步改善，部分認知域（如言語理解、感知能力、詞匯、相似性、信息等）改善明顯，甚至與對照組比較，差異已無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　(5)以治療組患者術后隨訪3年MoCA評分為

16、因變量，以年齡、高血壓、吸煙、糖尿病、冠心病、飲酒、總膽固醇、甘油三酯、教育水平、CAS等為自變量進行逐步Logistic回歸分析。統(tǒng)計結果表明，治療組患者MoCA評分與患者低教育水平(OR=2.877，95％CI1.113～7.436; P=0.033)、年齡(OR=5.038，95％CI1.687～15.045;P=0.009)、糖尿病(OR=2.489,95％CI1.058～5.855; P=0.046)、高血壓(OR=1.549

17、,95％CI1.144～2.097;P=0.021)明顯相關，與吸煙、總膽固醇、飲酒、甘油三酯、冠心病無相關性，而頸動脈支架置入術(OR=2.321，95％CI0.796～6.767; P=0.075)不是其獨立保護因素。
　　結論
　　伴有腔隙性腦梗死、重度頸動脈狹窄的腦白質變性患者認知功能障礙比較嚴重，CAS可改善這些患者的認知功能，且能較長時間（3年）持續(xù)保持和提高。年齡＞65歲、并發(fā)高血壓或糖尿病以及低教育水平可能和