丹參酮ⅡA治療肌腱粘連的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　肌腱粘連是指肌腱損傷修復(fù)過(guò)程中周?chē)M織的增生和侵入，造成肌腱運(yùn)動(dòng)功能障礙。外傷術(shù)后肌腱粘連是肌腱損傷后常見(jiàn)問(wèn)題之一，迄今為止仍無(wú)有效的解決方法，仍大概有30～40％的病人術(shù)后有關(guān)節(jié)活動(dòng)度不佳，手功能受限等并發(fā)癥[1]。我們希望通過(guò)深入肌腱粘連機(jī)制的研究來(lái)解決這一問(wèn)題。肌腱粘連發(fā)生的原因可能為機(jī)械性和化學(xué)性的損傷。損傷誘發(fā)間質(zhì)細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放多種活性物質(zhì)，使組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，毛細(xì)血管通透性增加，大量漿液滲出。這些滲

2、出物如不能被分解吸收，則促使纖維蛋白積聚，繼而發(fā)生纖維細(xì)胞浸潤(rùn)和新生毛細(xì)血管的長(zhǎng)入，最后形成纖維粘連[2]。目前認(rèn)為肌腱的愈合由內(nèi)、外兩種修復(fù)機(jī)制完成。內(nèi)源性修復(fù)機(jī)制指通過(guò)肌腱細(xì)胞增生修復(fù)損傷肌腱;外源性修復(fù)機(jī)制指通過(guò)腱周組織增生，纖維母細(xì)胞，炎癥細(xì)胞的增生修復(fù)損傷肌腱。肌腱自身的強(qiáng)度主要取決于內(nèi)源性修復(fù)機(jī)制;而外源性修復(fù)則主要形成粘連[3，4]。由于炎性反應(yīng)導(dǎo)致局部組織滲出增多，炎性后的機(jī)化后更加重肌腱的粘連，這就是肌腱外源性修復(fù)容易

3、廣泛粘連的主要問(wèn)題[5]。TGF-β1/Smad3是創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的重要信號(hào)通路。TGF-β1是各種損傷后組織發(fā)生病理性纖維化的因素之一。目前實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在肌腱損傷時(shí)TGF-β1可刺激腱細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)腱細(xì)胞增殖參與肌腱的修復(fù)，促使成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的募集、血管的生成、刺激膠原的產(chǎn)生[6]。丹參酮ⅡA，TanshinoneⅡA，為唇形科鼠尾草屬植物丹參(Salviamiltior-rhiza bunge)的有效成份具有抗菌、消炎、擴(kuò)張

4、血管、抗血小板凝集等作用來(lái)治療冠心病等心血管疾病[7-9]。我們研究TSA是否可以有效的防止肌腱粘連和其可能作用機(jī)制，包括微小RNA(miRNA)及通過(guò)TGF-β/Smad信號(hào)通路的蛋白表達(dá)，并且進(jìn)一步驗(yàn)證并運(yùn)用于臨床。本研究的成功實(shí)施將為肌腱功能修復(fù)提供了新的理論和途徑。
　　第一部分丹參酮ⅡA治療肌腱粘連的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究
　　背景:
　　肌腱表面和腱鞘之間的肌腱粘連是一種常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。雖然骨科修復(fù)技術(shù)和康復(fù)治療進(jìn)步

5、使肌腱粘連得到一定的改善，但仍然無(wú)法徹底根治。丹參酮ⅡA(TSA)是因?yàn)樗目寡谆钚宰鳛橹饕δ芑钚缘闹参锘瘜W(xué)物質(zhì)之一。我們用丹參酮ⅡA(TSA)在大鼠的跟腱損傷模型中來(lái)防止肌腱粘連的和通過(guò)TGF-β/Smad信號(hào)通路研究可能的作用機(jī)制，包括微RNA（miRNA）的表達(dá)和蛋白質(zhì)表達(dá)。
　　方法:
　　建立SD大鼠的跟腱損傷模型，肌腱損傷處通過(guò)改良Kessler的技術(shù)縫合，隨機(jī)分為T(mén)SA和對(duì)照組。肌腱斷端用TSA進(jìn)行干預(yù)，并用

6、生理鹽水作為對(duì)照。6周后對(duì)肌腱組織進(jìn)行大體觀察和組織學(xué)評(píng)價(jià)。我們通過(guò)顯微鏡觀察，大體觀察肌腱的粘連情況，根據(jù)瘢痕量來(lái)評(píng)價(jià)膠原纖維的重塑的程度。通過(guò)實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)microRNA的表達(dá)和通過(guò)western blotting來(lái)檢測(cè)蛋白表達(dá)。
　　結(jié)果:
　　根據(jù)肌腱粘連的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)TSA組比對(duì)照組粘連形成少。兩組中均未觀察到肌腱斷裂或局部感染的情況。TSA組中肌腱組織中的膠原纖維的含量降低，與對(duì)照組相比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P

7、=0.0004。在TSA組中在修復(fù)肌腱組織中進(jìn)行檢測(cè)miRNA的檢測(cè)包括的miR-155，miR-29b，miR-21，miR-133B和let7的表達(dá)，僅觀察到miR-29b的表達(dá)比對(duì)照組有增高，P＜0.0001，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。western blotting來(lái)檢測(cè)TSA組中TGF-β1和p-Smad3蛋白的表達(dá)低于對(duì)照組。
　　結(jié)論:在大鼠粘連模型中使用TSA可能是防止肌腱粘連的有效方法。
　　第二部分丹參酮ⅡA治

8、療肌腱粘連的臨床研究
　　背景:
　　手外傷容易造成術(shù)后掌指關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。特別是創(chuàng)傷術(shù)后掌指關(guān)節(jié)僵硬的患者，由于掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度對(duì)手指功能影響較大，所以如何恢復(fù)手部掌指粘連患者術(shù)后手部功能及提高生活質(zhì)量具有重要意義。2015年9月～2016年3月，我們對(duì)80例掌指關(guān)節(jié)粘連的病人進(jìn)行臨床研究，隨機(jī)雙盲分成兩組。現(xiàn)通過(guò)回顧分析患者臨床資料，討論丹參酮ⅡA(TSA)防治掌指關(guān)節(jié)粘連的臨床療效。
　　目的:
　

9、　探討丹參防治創(chuàng)傷后掌指關(guān)節(jié)粘連的臨床療效。
　　方法:
　　2015年9月～2016年3月，對(duì)80例掌指關(guān)節(jié)粘連的病人進(jìn)行研究。隨機(jī)雙盲分成兩組，TSA組40例和空白組40例。男58例，女22例;年齡20～55歲，平均38歲。其中拇指掌指關(guān)節(jié)16例，示指24例，環(huán)指22例，中指11例，小指7例。致傷原因:機(jī)器傷33例，運(yùn)動(dòng)傷21例，車(chē)禍傷17例，刀砍傷9例。治療前、治療后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，功能評(píng)定采用手部關(guān)節(jié)活

10、動(dòng)度TAM系統(tǒng)評(píng)價(jià)法(total active movement，TAM)，日常生活手功能評(píng)定采用Michigan手功能評(píng)價(jià)(Michigan Hand Outcome Questionnaire，MHQ)，評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。
　　結(jié)果:
　　患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，骨折不愈合等并發(fā)癥?；颊呔@隨訪，隨訪6個(gè)月時(shí)TAM評(píng)分丹參組優(yōu)27例，良10例，可3例，差0例，優(yōu)良率93％;空白組優(yōu)15

11、例，良16例，可9例，差0例，優(yōu)良率78％，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);MHQ評(píng)分丹參組60.0±14.2分，空白組50.1±15.7分。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.96，P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　運(yùn)用丹參酮ⅡA可以減少術(shù)后掌指關(guān)節(jié)粘連程度，臨床療效滿意。
　　第三部分丹參酮ⅡA聯(lián)合Swanson人工關(guān)節(jié)置換治療嚴(yán)重掌指關(guān)節(jié)粘連的初期療效研究
　　Swanson人工關(guān)節(jié)最初并用于近端指

12、間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joint，PIP)和掌指關(guān)節(jié)(metacarpophalangeal joint，MCP)的關(guān)節(jié)置換。既往研究主要集中在Swanson人工關(guān)節(jié)置換治療類(lèi)風(fēng)濕MCP關(guān)節(jié)的臨床療效[10-12]。對(duì)于創(chuàng)傷后掌指關(guān)節(jié)僵硬患者的治療缺乏系統(tǒng)的臨床研究?？紤]到目前創(chuàng)傷后重度掌指關(guān)節(jié)粘連及僵硬的患者臨床療效不佳，我們選擇使用丹參酮ⅡA聯(lián)合Swanson人工關(guān)節(jié)置換來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。評(píng)估其近期

13、臨床療效和患者的主觀評(píng)價(jià)。
　　目的:
　　探討丹參酮ⅡA聯(lián)合Swanson人工關(guān)節(jié)置治療創(chuàng)傷后重度掌指關(guān)節(jié)粘連及僵硬患者的初期療效。
　　方法:
　　從2014年9月至2015年7月在就診的屬于創(chuàng)傷后重度掌指關(guān)節(jié)粘連及僵硬患者，使用丹參酮ⅡA聯(lián)合Swanson人工關(guān)節(jié)置換治療掌指關(guān)節(jié)嚴(yán)重粘連僵硬患者的回顧性研究。其中男3例，女1例。示指為2例，中指為1例，同時(shí)涉及示指和中指1例。掌指關(guān)節(jié)離斷3人，掌指關(guān)機(jī)擠壓傷

14、1人?；颊咂骄挲g為52.15±2.6歲（范圍41歲～67歲）。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)包括術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的評(píng)分（握力，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，Sollerman手功能測(cè)定和Michigan手功能評(píng)價(jià)(Michigan Hand OutcomeQuestionnaire，MHQ)”。
　　結(jié)果:
　　隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月。握力較術(shù)前顯著增加（術(shù)前4.2±2.2公斤，術(shù)后6.7±2.8公斤，P=0.027）。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度范圍已顯著增加（術(shù)前24.6±9

15、.0度，術(shù)后47.0±10.7度，P＜0.001）。Sollerman評(píng)分顯示前和操作后，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。MHQ總得分較術(shù)前顯著增加（術(shù)前50±15，術(shù)后57±15，P=0.002）。功能方面，日常生活，外觀和滿病人滿意度等術(shù)后評(píng)分也顯著增加了。然而日常工作和疼痛的術(shù)后評(píng)分沒(méi)有改善。所有患者對(duì)術(shù)后外觀，自身滿意度改善。
　　結(jié)論:
　　丹參酮ⅡA聯(lián)合Swanson人工關(guān)節(jié)置換可明顯改善掌指關(guān)節(jié)僵硬患者的運(yùn)動(dòng)范圍?；颊呤植棵?/p>