腹腔化療對直腸癌根治術患者術后早期痛覺敏感性的影響及干預措施研究.pdf

1、隨著腫瘤發(fā)病率的逐年增高，需要化療的患者也逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計，大約20％-40％接受化療的癌癥患者會出現(xiàn)化療性外周神經(jīng)病(CIPN)，在接受包含紫杉醇類，鉑類，長春新堿類等藥物化療的患者中，較為常見。CIPN是一種劑量相關性不良反應，常以痛覺過敏或觸誘發(fā)痛為主要癥狀。很多患者在化療過程中或化療剛結束，甚至于第一次使用化療藥即可表現(xiàn)出相應癥狀。CIPN限制了化療藥物的劑量及化療持續(xù)時間，可能導致化療效果降低，從而增加腫瘤患者的死亡率。CIP

2、N在部分患者化療結束后仍可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，極大地降低了患者的生存質量。由于化療藥物作用機制的多樣性，目前針對CIPN沒有有效的預防及治療措施。鉑類化療藥是臨床上治療結直腸癌的一線藥物，主要通過作用于細胞DNA，并與DNA形成Pt-DNA化合物從而導致腫瘤細胞的凋亡。常用的藥物包括順鉑、卡鉑、奧沙利鉑和洛鉑。洛鉑是第3代鉑類化療藥，具有穩(wěn)定性強、抗瘤譜廣、抗瘤活性強、與其他鉑類無交叉耐藥性以及毒副反應小等優(yōu)勢，目前已廣泛應用于胃腸道腫瘤

3、患者的化療。
　　近年來，我國直腸癌發(fā)病率以每年3.9％的速度上升，遠高于世界上2％的平均水平。對于直腸癌的治療，手術為最基本且最重要的手段。隨著我國醫(yī)療水平的提高以及人們對健康和生活質量要求的不斷升高，腹腔鏡手術已逐步取代傳統(tǒng)的開放手術，成為直腸癌根治術的首選術式。盡管腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，術后患者恢復快，但腔鏡手術后的疼痛仍不容忽視，嚴重影響患者術后的生活質量。且術后疼痛控制不佳是急性疼痛轉為慢性疼痛的獨立危險因素。
　　腹

4、腔化療(IPC)是基于化療原理及腫瘤轉移學說基礎上提出的一種局部化療方式，具有高度區(qū)域選擇性，能夠直接殺滅手術后殘留及脫落的腫瘤細胞，對腫瘤肝轉移的防治也有一定作用。IPC的有效性已被臨床試驗證實，其可升高結腸癌腹膜轉移患者的生存率。動物實驗證實腹腔內(nèi)單次應用鉑類化療藥能夠誘發(fā)大鼠的機械性痛覺過敏。但是，有關IPC對腫瘤患者術后痛覺敏感性的影響及干預措施，目前國內(nèi)外尚未見相關報道。我們前期觀察發(fā)現(xiàn)，術中采用洛鉑行IPC可能引起腹腔鏡經(jīng)腹

5、直腸癌根治術患者術后早期痛覺敏感性增加。因此，設計了如下研究。本研究第一部分采用前瞻性、隨機、對照、雙盲的研究方法，探討術中采用洛鉑行IPC對擇期腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術患者術后早期痛覺敏感性的影響;第二部分采用前瞻性、隨機、對照、雙盲的研究方法，探討術后超聲引導下腹橫肌平面(TAP)阻滯聯(lián)合術中靜脈泵注右美托咪定對行擇期腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術且接受術中IPC患者引起痛覺過敏的影響，旨在為術中接受IPC的癌癥患者提供個體化的鎮(zhèn)痛服務，具有

6、重要的臨床意義。
　　第一部分 腹腔化療對腹腔鏡直腸癌根治術患者術后早期痛覺敏感性的影響
　　目的:觀察術中采用洛鉑行腹腔化療(IPC)對行擇期腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌手術患者術后早期痛覺敏感性的影響。
　　方法:符合納入標準的80例擬行腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術患者隨機、雙盲、平均分配到對照組（C組，術中采用5％葡萄糖腹腔灌注）和洛鉑組（L組，術中采取洛鉑腹腔灌注）。所有患者術后均接受相同的化療方案行全身化療且所有患者術畢均接受

7、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。配方為0.8％舒芬太尼共300mL。主要觀察指標為患者術后4h，24h，48h和72h舒芬太尼的累計消耗量。次要觀察指標為患者基本資料、術中藥物用量;術后4h，24h，48h和72h靜息和咳嗽時的疼痛數(shù)字評分(NRS)及功能活動分級(FAS);術后補救性鎮(zhèn)痛藥應用次數(shù);術后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制及頭暈等不良反應發(fā)生率。
　　結果:兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義。與C組相比，L組患者術后4h，24h，48

8、h以及72h舒芬太尼累計用量均顯著升高，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。兩組患者術后NRS均較低。與C組相比，L組患者靜息時4h NRS，24h NRS，48h NRS和72h NRS明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與C組相比，L組患者咳嗽時24h NRS，48h NRS和72h NRS明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與C組相比，L組患者術后4h FAS分級，24h FAS分級明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜

9、0.05)，兩組患者48h及72h FAS分級差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者補救性鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。本研究中所有患者術后均未出現(xiàn)呼吸抑制。
　　結論:行腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術患者術中采用洛鉑行IPC能夠導致患者術后舒芬太尼用量增加，疼痛強度增加。本研究對術中接受IPC患者術后鎮(zhèn)痛方案的個體化選擇具有指導意義。
　　第二部分 超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定對腹腔鏡直腸癌

10、根治術患者腹腔化療引起痛覺過敏的影響
　　目的:觀察術后超聲引導下腹橫肌平面(TAP)阻滯聯(lián)合術中靜脈泵注右美托咪定對行腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術且術中接受腹腔化療(IPC)患者術后72 h鎮(zhèn)痛藥用量及疼痛強度的影響。
　　方法:符合納入標準的90例擬行腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術且術中需接受IPC的患者隨機、雙盲、平均分配到對照組（C組:術中按0.1 mL/kg/h靜脈泵注生理鹽水及術后使用生理鹽水60 mL實施超聲引導下雙側TAP

11、阻滯），右美托咪定組（D組:術中按0.1 mL/kg/h靜脈泵注右美托咪定及術后使用生理鹽水60 mL實施超聲引導下雙側TAP阻滯）和TAP組（T組:術中按0.1 mL/kg/h靜脈泵注右美托咪定及術后使用羅哌卡因60 mL實施超聲引導下雙側TAP阻滯）。所有患者術中均采用洛鉑100 mg行IPC（方法同第一部分），術后均接受相同的化療方案行全身化療。術畢所有患者均接受PCA鎮(zhèn)痛，配方為0.8％舒芬太尼共300 mL。主要觀察指標為患者

12、術后0-24 h，24-48 h和48-72 h舒芬太尼的消耗量;次要觀察指標為患者基本資料、術中藥物用量;術后24 h，48 h和72 h靜息和咳嗽時的NRS分值及FAS分級;術后補救性鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù);術后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制及頭暈等不良反應發(fā)生率。
　　結果:三組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義。與C組相比，T組患者術后0-24 h，24-48 h，48-72 h舒芬太尼用量明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與D組相

13、比，T組患者術后0-24 h，24-48 h，48-72 h舒芬太尼用量明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。D組和C組相比，術后0-24 h，24-48 h，48-72 h舒芬太尼
　　用量差異無統(tǒng)計學意義。三組患者術后NRS均較低。三組患者術后24 h，48 h，72 h靜息及咳嗽痛NRS差異無統(tǒng)計學意義。三組患者24 h，48 h及72 h FAS分級差異無統(tǒng)計學意義。T組忠者較C組及D組患者術后補救性鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)明