2018年外科感染講稿

1、概 論,感染 是由病原微生物侵入人體引起的炎癥反應。 外科感染 往往需要用外科手術切除或切開引流 才能治愈的局限性感染如膿腫。,外科感染的特點,1. 大部分是多種細菌造成的混合感染。2. 病變的局部炎癥為主。3. 感染多數(shù)與損傷或手術有關。4. 病變常引起局部化膿，壞死等，愈合后形成瘢痕組織而引起機能障礙。5. 當藥物不能控制感染時，需要手術治療。,外科感染的

2、分類,(一）按病變性質分: 1.非特異性感染（或一般性、化膿性感）：如癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、闌尾炎、膽囊炎、骨髓炎等。 2.特異性感染：如結核、破傷風、氣性壞疽等。,(二)據(jù)病程分類： 急性、亞急性、慢性(三)按發(fā)生條件分： 1：原發(fā)感染與繼發(fā)性感染 2：混合感染 3：二重感染 4：醫(yī)院內(nèi)感染 5：條件性（機會性）感染,,原發(fā)性感染：起病最初發(fā)生的感染為原發(fā)性感

3、染。繼發(fā)性感染：原發(fā)感染的致病菌為另一致病菌所取代，后者稱為繼發(fā)性感染。混合感染：如果在原發(fā)感染的基礎上增添了其它致病菌，稱為混合感染。二重感染：是指長期化學藥物與廣譜抗生素治療后，原有對藥物敏感的細菌消失或減少，而在原感染灶或身體其它部位的耐藥菌種異常增生，發(fā)展成明顯的感染，。醫(yī)院內(nèi)感染:是指在醫(yī)院內(nèi)因致病菌侵入機體所引起的感染。（如創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸泌尿感染），其主要原因是條件性感染。條件性（機會性）感染：是指機體抵

4、抗力因某種原因下降時，非致病菌或致病力低的病原菌所構成的感染。,非特異性感染,常見細菌： （1）葡萄球菌； （2）鏈球菌①溶血性鏈球菌；②糞鏈球菌； （3）肺炎球菌； （4）大腸桿菌； （5）綠膿桿菌等。特點： ①不同的致病菌可引起同一種疾病，而同一致病菌又可引起幾種不同的化膿性感染；如葡萄球可引起癤、癰、膿腫等。 ②所引起的病理變化和臨床表現(xiàn)有共同的特征。,特異性感染：

5、 一種致病菌只能引起一種特定的感染。,特點：①各種特異性感染有其特殊的病理改變和臨床表現(xiàn)。②各種特異性感染防治有不同。,局部癥狀,1. 紅：由于感染部位充血而發(fā)紅，表淺部位明顯，2 腫：因滲出物積聚在組織間隙致局部腫脹。3. 熱： 因局部充血，血流量增多及新陳代謝 增高而引起。4. 痛： 因滲出而使組織間隙張力增加，壓迫神經(jīng)末稍或由于炎性介質（5-HT）緩激肽等對神經(jīng)末梢刺激而引起。5

6、. 功能障礙：因感染而出現(xiàn)的腫脹、疼痛、以及組織破壞等均可引起。,全身癥狀,**感染較重時，毒素進入血液循環(huán)，引起毒血癥，可發(fā)生中毒癥狀：如發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、脈快，腸蠕動減弱，尿量減少，白細胞計數(shù)增高核左移。**嚴重感染者可發(fā)生代謝紊亂，水和電解質平衡失調(diào)，血漿蛋白減少，貧血、水腫、肝糖元消耗↑，細胞內(nèi)儲備↓等。**極嚴重的感染者可發(fā)生敗血癥，膿毒血癥，肝、腎功能損害，血機制紊亂，感染性休克等。,預防,①

7、注意個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，經(jīng)常洗澡更衣，加強鍛煉，增強機體抵抗力。② 避免外傷，對外傷傷口要及時正確處理， 作好清創(chuàng)術，合理應用抗生素，并應用破傷風抗毒素的預防破傷風。③進行各種操作如換藥,輸液、導尿等要遵守無菌操作規(guī)則。減少醫(yī)源性交叉感染。④ 手術時應操作輕柔，止血徹底，防止術后感染發(fā)生。,局部治療,1.   患部抬高和制動休息： 2. 外用藥物：改善局部血循環(huán)、促進炎癥消退和局限的作

8、用。 3. 物理療法：可加速局部血循環(huán)，促使免疫機制的發(fā)揮。對早期炎癥可促使消散，如不能消散，則可促使化膿以便切開引流。 4. 手術療法：急性化膿性炎癥已形成膿腫的，應及時切開引流。 5. 手術后護理：注意敷料，保持清潔，病人取位應使切口處于最低位，以利于膿液引流。,全身療法,1. 支持治療及對癥處理：2. 抗菌素的應用 （1）使用原則： A：輕度感染一般可不用， B：據(jù)病菌種類選

9、用敏感藥。 C：抗菌譜窄的抗生素有效、不用廣譜，單用有效、不聯(lián)合應用 D：嚴重感染選殺菌類抗生素，大劑量聯(lián)合應用 E：T 正常3～4天可停藥，嚴重感染T正常后繼續(xù)使用1～2周。（2）按時給藥，保持血液組織中濃度。3天以上效果不明顯，考慮換藥或加其它藥 （3）防止不良反應（有過敏、毒性反應者忌用）（4）聯(lián)合應用：適用于嚴重感染，菌種不明確者,外科感染的結局： （1）局限化：當機體抵抗力強時感染便局限

10、化，形成局限性膿腫。小的膿腫可自行吸收，較大的膿腫可破潰或經(jīng)切開排膿引流，使之轉為修復過程，形成瘢痕而愈。 （2）轉為慢性感染：機體抵抗力與致病毒力呈相持階段。感染灶被局限而形成硬結、瘦管、竇道、潰瘍，由據(jù)痕纖維組織包圍，不易愈合。 （3）感染擴散：致病菌毒力強而人抵抗力弱時，感染不被局限，可迅速向四周擴散或進入淋巴、血液循環(huán)系統(tǒng)，引起嚴重的全身感染。,外科感染轉歸,致病菌侵入

11、 機體抵抗力 局限化吸收或形成膿腫,,,,,外科感染轉歸,致病菌侵入 機體抵抗力 轉為慢性感染,,,,,外科感染轉歸,機體抵抗力 致病菌侵入 感染擴散,,,,,第二節(jié) 軟組織化膿性感染,一、癤和癤病

12、 定義： 癤： 是由金黃色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。炎癥常擴展到皮下組織，癤可發(fā)生在任何有毛囊的皮膚區(qū)，但以頭、面、頸、腋下、臀部等部位常見。 癤?。褐竿瑫r、連續(xù)或反復發(fā)生幾個癤。,,(2)病因,葡萄球菌是皮膚的一種常駐菌。局部皮膚的損傷，個人衛(wèi)生習慣不良是其誘發(fā)因素（皮脂腺及汗腺阻塞）。 有營養(yǎng)不良、糖尿病等疾病時更易于發(fā)生。 (3

13、)臨床表現(xiàn)最初，局部出現(xiàn)紅、腫痛的小硬節(jié)，逐漸呈現(xiàn)錐形隆起，頂部有黃白色膿頭。膿栓脫落后，排出膿液，可很快痊愈。 如膿栓繼續(xù)存在，癤可增大，紅腫范圍擴大，同時可出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛、乏力等全身癥狀。,(4)  治療及護理 1.早期促使消散，可在癤頂部除2%典酊外敷魚石脂膏、舍黃膏、中藥、熱敷、理療。 2.見有膿頭，避免擠壓，可在其頂部用石碳酸燒灼，或以消毒尖鑷夾出膿栓。已全部液化形成膿腫而表皮未破時，須切

14、開引流。 3. 面部(鼻周上唇)癤，要減少咀嚼和說話，除避免擠壓外，應盡量避免手術，防止感染擴散，需用足量的抗菌素控制感染，感染不能控制時，可切開引流，手術操作要輕柔。 4.癤病的局部治療與癤相同，應給抗生素或黃胺藥物，并給維生素加強營養(yǎng)，有糖尿病應予控制。,,二、癰,(一)  定義： 癰是兩個以上相鄰的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或為多個癤融合而成。(二) 

15、 病因和病理A：致病菌多為金葡菌，糖尿病患者易患，多發(fā)生在皮膚較厚的后頸部(項部)背部及腰部，也可見于腹壁及口唇。B：感染常從一個毛囊底部開始，皮下脂肪柱蔓延至皮下，并沿著深筋膜向四周擴散，侵入鄰近的許多脂肪柱，再向上傳入毛囊群而形成有多個“膿頭”的癰。,,,(三)        臨床表現(xiàn)：早期局部皮膚出現(xiàn)一片紫紅色腫脹，質地較硬，以后迅速增大，嚴重時甚至占據(jù)

16、近半個背部，病情發(fā)展，腫痛日益嚴重，表面潰瘍破損出現(xiàn)許多膿頭，外表如蜂窩狀。中央皮膚壞死后形成潰瘍，局部常呈現(xiàn)皮膚缺損。癰的全身癥狀明顯：有寒戰(zhàn)高熱、頭痛食欲不振，WBC數(shù)↑等。唇癰病人，口唇腫脹張口困難，容易引起海綿竇栓塞，以及全身性感染，故應重視。,（四）治療及護理： 1.全身治療：癰的全身癥狀較重，一般都需要使用足量抗菌素，必要時從靜脈給藥，如合并有糖尿病，預后差、應及時治療。 2.局部治療①早期治療與癤相同

17、②如范圍大，引流不暢，壞死組織多，全身癥狀重應手術治療。③較小癰可行癰切除術，較大的癰切除后立即或擇期植皮。④唇癰禁忌作切開引流，其注意點與唇癤相同。,三、急性蜂窩組織炎,（一）定義 是皮下，筋膜下，肌肉間隙或腹膜后組織等的急性彌漫性化膿性感染。 (二)  病因和病理：A：致病菌主要為溶血鏈球，次為金葡萄，也可為厭氧性細菌或腐敗性細菌，或混合感染。 B：可由皮膚或軟組織損傷后感染引起，亦可由局部化

18、膿感染灶如癤、癰、急性淋巴管，淋巴結炎等直接擴散或經(jīng)淋巴血流傳播而發(fā)生。病變不易局限，常迅速擴散，和正常組織，無明顯界限（鏈激酶作用）如發(fā)生化膿，則膿液稀薄，血性、有時可引起敗血癥。,,,(三)  臨床表現(xiàn)：,全身癥狀常有發(fā)熱，畏寒，食欲減退，白細胞計數(shù)↑。 A：淺部急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫，疼痛較劇烈，有壓痛，迅速向四周中擴散，病變區(qū)與正常皮膚無明顯分界，中心部位常因缺血，發(fā)生壞死、化膿。B：深部急性蜂窩織炎

19、之局部癥狀不如淺部明顯，但常有水腫及壓痛，全身癥狀較淺部者嚴重。急性蜂炎可自行消退(散)或形成膿腫，也可引起淋巴管炎，血栓性靜脈炎及全身感染。,,發(fā)生在口腔底，頜下和頸部蜂窩炎，因局部解剖特點，可引起喉頭水腫或壓迫氣管發(fā)生呼吸困難。(必須急診切開減張，以防窒息)。新生兒皮下壞疸，是一種特殊類型的蜂窩織炎，由于炎癥腫脹，皮下張力高，血循環(huán)障礙，可引起皮膚急性廣泛壞死。,(四)治療及護理：,1.全身應用抗菌素,加強營養(yǎng),補充Vit，對癥

20、處理（退熱藥、止痛藥）、局部熱敷、理療，中藥敷等多能逐漸吸收、消散。若有膿腫形成，應及時切開引流，如組織腫脹嚴重，張力高，影響血循，則應及早切開減張。2.口底，頸部，頜下的蜂炎，有喉頭水腫氣管受壓，應急診切開減張，新生兒皮下壞疽死亡率高，治療要選有效抗菌素，少量輸血，皮膚炎癥區(qū)作多數(shù)小切口，以引流膿液 3.對口底，頸、頜病變要注意觀察呼吸情況；對新生兒要注意皮膚護理，避免大小便浸漬，病兒必要隔離，防止交感染。,四、丹毒,定義：是因β

21、-溶血性鏈球菌感染引起的皮膚和粘膜中表淺網(wǎng)狀淋巴管急性炎癥。(一) 病因和病理： 致病菌為β-溶血性鏈球菌，侵入途徑為皮膚和粘膜的細小傷口。這種感染蔓延很快，但不?；摶蚪M織壞死，多發(fā)于小腿或頭頸部，小腿丹毒常與絲蟲病有關。,,,(二) 臨床表現(xiàn)：,A：起病較急，有頭痛，畏寒等全身癥狀。B：局部出現(xiàn)鮮紅色紅斑塊，指壓退色，但隨即恢復鮮紅色，與正常皮膚間有明顯界限；局部有脹痛及燒灼感。 面部丹

22、毒感染來自鼻腔，病情較重，紅斑向一側面部蔓延，跨越鼻梁至對側面頰，形成蝴蝶狀。,(三)治療及護理：1.  患者休息，患肢抬高，休息制動，局部可用5%MgSO4濕敷。2.   全身抗感染治療：青霉素、磺胺類效果好；應大劑量使用。3. 防交叉感染，本病有接觸傳染性，應按接觸隔離制度隔離。,五、急性淋巴管和淋巴結炎,(一）病因及病理：1.   急性淋巴管炎分：

23、 網(wǎng)狀——丹毒 管狀——致病菌經(jīng)損傷、破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其它感染灶經(jīng)組織的淋巴間隙進入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管壁水腫、增厚、內(nèi)皮細胞脫落和管內(nèi)淋巴液凝固，以淋巴管周圍充血水腫和WBC浸潤等炎性變化，致病菌為金葡菌或鏈球菌。 2.急性淋巴結炎：由感染灶經(jīng)淋巴管擴散到所屬區(qū)域的淋巴結而引起的急性炎癥，常見頸、腋、腹溝等。,,,(三)治療及護理1.    淋巴管炎，應首先處理原發(fā)灶

24、、患者應休息，抬高患肢，用Mgso4濕敷，抗菌素，必要時支持，除形成腫膿者外，禁忌切開以免感染擴散。2.    淋巴結炎：處理病灶、局部理療熱敷、外敷藥、抗菌素，必時支持，形成膿腫切開引流。,六 膿腫,（一） 定義：急性化膿性感染時，組織及細胞的壞死，液體形成膿液積聚，其周圍為炎性肉芽組織所構成完整的膿腔壁。致病菌多為金葡菌，膿液排出后，膿腔壁肉芽組織生長，形成疤痕組織而愈合，如有異物留引流不暢，則不

25、利于愈合。(二)   臨床表現(xiàn)： ①淺表膿腫：局限有紅、腫、熱、痛及壓痛，并有波動感特點，小而淺的多無全身癥狀。 ②深部膿腫：局部紅、腫多不明顯一般無波動感，但有疼痛壓痛，在壓痛或水腫明顯處試穿，如抽出膿液即可診斷；超聲探查，可協(xié)診斷；膿腫大或深部膿腫則常伴有全身狀。 ***寒性膿腫：膿腫可有明顯波動感，但外表無紅、熱、痛等急性感染癥狀，故病史長、發(fā)展慢，多見于腰、頸、腹股溝等。,（三）

26、治療及護理：1．膿腫治療——切開引流，切口選擇要求： a:注意外表美觀 b:大小適當 c:利于引流 d:避免損傷大血管神經(jīng) e:防止術后影響功能。2. 傷口內(nèi)置引流，注意換藥，直至創(chuàng)口愈合。3. 全身療法：大劑量抗生素。4. 寒性膿腫不可輕易切開，因不易愈合；須治療原發(fā)灶（抗癆治療）,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,手部急性化膿性感染較常見。多由手部刺傷、切傷

27、、逆剝等引起。因手部結構極為緊密，血管，神經(jīng)、肌肉、肌腱，腱鞘、骨骼關節(jié)等組織之間，容許腫脹之空間甚少，一旦發(fā)生感染即可引起劇烈疼痛，而且由于組織內(nèi)張力高，感染往往向深部組織擴散，引起腱鞘炎，指骨壞死，間隙感染，淋巴管炎，甚至全身感染。其次，手部嚴重感染痊愈后，常遺留手部功能障礙或殘廢，因此，必須重視手部感染，及時并正確進行處理。,甲溝炎**甲周圍炎**甲下膿腫,（一)定義：甲溝炎——是甲溝或其周圍組織的急性化膿感染；甲周炎——是圍

28、繞指甲部兩側組織的急性化膿感染。甲下膿腫——是指指甲下膿腫形成。(二)病因：多因甲溝周圍組織的刺傷，撕脫“倒刺”、或剪指甲過裸等損傷而引起。亦可因異物直接刺傷指甲或指甲下的外傷性血腫感染引起。致病菌多為金葡菌。,甲溝炎**甲周圍炎**甲下膿腫,(三)臨床表現(xiàn)：大多在指甲一側皮下組織發(fā)生紅、腫、痛，繼而出現(xiàn)白色膿點—甲溝炎，如炎癥未能控制，可沿指甲根部蔓延，形成圍繞指甲兩側的炎癥—甲周炎。如形成膿腫同為半環(huán)狀。膿腫向指甲下蔓延，則形

29、成甲下膿腫。此時疼痛加劇烈，甲下可見黃白色膿液蓄積，指甲與甲床分離，指甲浮動。甲溝炎一般無全身狀，局疼輕。甲周炎，甲下膿腫，局部疼痛劇烈。如不及時處理，可成為慢甲溝炎，甲溝旁有一小膿竇口，有肉芽組織對突，不易愈合。有時可繼發(fā)真菌感染，有時可形成慢性指骨髓炎。,甲溝炎**甲周圍炎**甲下膿腫,(四)治療及護理：1．早期可用熱水浸泡患指/趾、3-4/日，20分/次；也可用藥外敷、理療。2．皮下、甲根部有膿腫時，可在兩側甲溝各作縱形切

30、口，切除指甲根部、創(chuàng)面用凡士林紗布復蓋引流。3．甲下膿腫應沿溝兩側作縱切口，撥除指甲，甲床用凡士林紗布包扎。4．形成慢性甲溝炎時，在指甲患側作切口，拔除(剪除)相應半側指甲，并切除過多的肉芽組織。5．拔甲時注意匆損傷甲床。指甲3-4月能長出。手術均在指根N阻滯麻醉下進行。,二、膿性指頭炎,(一)定義：是手指末節(jié)掌面的皮下組織(深部組織)急化膿性感染。(二)病因：金葡菌，多因指頭刺傷引起。(三)病理：末節(jié)手指的解剖特點與膿性指頭

31、炎的發(fā)生有密切關系。在末節(jié)指骨近關節(jié)處，有深筋膜從骨膜連到皮膚，使手指末節(jié)遠端形成一個封閉的腔隙；指骨與皮膚間還有許多纖維索相連，限制了皮膚的伸縮性。一旦感染，炎性滲出物增多，組織腫脹，指端壓力明顯增加，壓迫末稍神經(jīng)引起劇痛，壓迫末節(jié)指骨的滋養(yǎng)血管，造成末節(jié)指骨缺血性壞死和骨髓炎。,（四）臨床表現(xiàn)： 突然起病，指尖呈針刺樣疼痛，此時指頭可無紅、腫。 以后指頭腫脹疼痛加劇，尤以患肢下垂時顯著

32、。當指動脈受壓時，可出現(xiàn)搏動性疼痛。 劇痛常使患者徹夜不眠，甚至輕觸指尖即疼痛難忍。 晚期，如末指節(jié)大部組織因缺血壞死，神經(jīng)末稍因受壓發(fā)生營養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕，此時常伴有末節(jié)指骨壞死并出現(xiàn)慢性骨髓炎。末節(jié)指頭可潰爛，甚至指骨外露。,（五)治療：1．早期：指尖疼痛，腫脹不明顯時，應及時采用50%MgSO4 濕敷，金黃膏、熱水浸泡等。2．指尖發(fā)生腫脹，呈搏動性跳痛，檢查指頭張力增

33、加時，應切開引流，不能等待出現(xiàn)波動感后才手術。以避免指頭內(nèi)壓力增高，引起指骨壞死。手術方法： 麻醉指根N，患指側面作縱切口，切口盡可能長，但不超過遠側關節(jié)(一般末節(jié)指關節(jié)1cm處)，切開皮膚，刀刺入患指內(nèi)切斷其指骨到皮膚的纖維間隔，必要時行對口引流。有死骨時，應盡量取出。,第四節(jié) 全身化膿性感染,一、概念： 是致病菌自局部感染灶侵入血液循環(huán)，如病原菌數(shù)量多，毒力大，超過機體免疫機制的抵抗能力，病原

34、菌在血循環(huán)中生長(孳生)繁殖，分泌毒素，使機體出現(xiàn)嚴重的急劇機能紊亂，統(tǒng)稱為全身化膿性感染。,,敗血癥(Septicemia)：細菌侵入血循環(huán)后持續(xù)存在血中并迅速繁殖引起致命性的全身感染。膿毒血癥(Pyaemia)：細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液，并形成轉移性膿腫。膿毒敗血癥(Pyosepticemia)：敗血癥和膿毒血癥同時存在。毒血癥(Toxemia)：致病菌不進入血液，因大量毒素進入血液引起劇烈的全身反應。菌血癥

35、(Bacteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被機體清除，僅有短暫而輕微的全身反應。,全身化膿性感染,二、病因：敗血癥和膿毒血癥常繼發(fā)于*嚴重創(chuàng)傷**各種化膿性感染，如大面積燒傷，急性彌腹脹炎，泌尿系感染，腸道感染，急性蜂窩織炎等。***胃腸道外營養(yǎng)導管留置發(fā)生的感染。 致病菌以金葡菌，大腸桿菌，綠膿桿菌最為常見， 其次是變形桿菌，腸球菌，鏈球菌，肺炎球菌，產(chǎn)氣桿菌及白念珠菌。,四、臨床表現(xiàn)(一)敗血

36、癥：1.高熱常以突然而劇烈的寒戰(zhàn)開始，隨即體溫上升至40～41℃。(由于細菌在血中不斷生長繁殖)每日體溫波動在0.5～1℃左右，呈馳張熱。2.眼結膜，粘膜，皮膚常出現(xiàn)出血點。全身情況迅速惡化，表現(xiàn)為衰弱。大汗，頭痛，惡心，嘔吐腹脹，腹瀉，脈搏細弱。3.重癥者可出現(xiàn)神志模糊，譫妄躁動。4.實驗查，血培養(yǎng)常為陽性，但應用抗菌素治療后可為陰性，WBC計數(shù)可達2-3萬/mm3。5.內(nèi)臟損害表現(xiàn)：有肝脾腫大，黃疸、心肌損害等。6.感染

37、性休克：G-桿菌休克早、重；G+球菌休克較遲、輕。,(二)膿血癥與敗血癥的區(qū)別,五、治療,51,綜合治療，爭分奪秒搶救。 (一)處理局部病灶：(原發(fā)性感染灶)一旦發(fā)現(xiàn)有化膿病灶或膿腫，應及時清除引流，壞疸的肢體應及時截肢。(二)大劑量應用抗生素：應用敏感的抗生素(據(jù)藥敏)，對其它敗血癥，應該用原先用的抗生素，應用抗真菌的藥物。(三)加強支持療法以提高全身抵抗力 ：反復多次輸新鮮血，糾正水、電、酸、鹼紊亂。補充維生素，酌情使用丙種球

38、蛋白。 (四)對癥處理，高熱一降溫，激素的應用等。,第四節(jié) 特異性感染,一 破 傷 風 (一)定義： 由破傷風桿菌自傷口侵入人體產(chǎn)生外毒素引起人體的肌肉抽搐為特征的一種急性特異感染。(二)病因：1.致病菌——破傷風桿菌。2.多見于下列情況： A：開放性創(chuàng)傷：如：燒傷，開放骨折，燒傷等。 B：新生兒臍帶消毒不嚴或未消毒。 C：人工流產(chǎn)。 D：偶而見于：胃腸手術后，摘除異

39、物后。,病理生理： 破傷風桿菌在傷口內(nèi)發(fā)生繁殖，產(chǎn)生外毒素。其外毒素有二種痙攣毒素—對神經(jīng)根有特殊的親和力，經(jīng)血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)(依附在血清球旦白上)，而到達脊髓前角灰質或腦干的運動神經(jīng)核。毒素在灰質中與突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)甙脂結合，使其不能釋放抑制性遞質(甘氨酸或氨基丁酸)，以致運動神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起全身橫紋肌的強直性收縮或陣發(fā)性痙攣發(fā)作。毒素與神經(jīng)細胞一旦結合，其作用便不能被抗毒素逆轉。溶血毒素—通過其卵磷脂酶、明

40、膠酶，脂肪酶作用引起組織細胞局部壞死，而利于破傷風桿菌生長，還能引起心肌損害。毒素還可影響交感神經(jīng)，導致大汗，血壓不穩(wěn)，心率增快等。,,(三)發(fā)生條件：A：創(chuàng)傷后(正常情況下不能侵入)B：細菌毒力，數(shù)量，機體抗抗力，傷口缺氧否。C：傷口深度，缺血，壞死物多少，引流。D：混合感染。即傷口內(nèi)有破傷風桿菌不一定發(fā)病。,（三）臨床表現(xiàn),1.全身型：——以肌肉抽搐為特征：抽搐有以下特點：從上→下。潛伏期：短24小時

41、 平均6-10天，長20-30天甚至數(shù)月。 新生兒---7日。①    通常從血運豐富的肌肉開始形成一定順序：從上→下② 開始是 咀嚼肌→張口困難。牙關緊閉。 面肌→特有“苦笑”面容。 頸肌→頸項強直，頭向后仰。 背肌→腰前 ，頭及足后屈。 呼吸膈肌→呼吸困難，甚至窒息。,,**任何輕微

42、的外界刺激如光刺激，聲震動，飲水觸碰病人等均能誘發(fā)作。①痙攣發(fā)作持續(xù)時間 數(shù)秒到數(shù)分不等，發(fā)作時，神清，表情痛苦，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止。發(fā)作的間隙期：疼痛減輕，但全身肌肉仍處于緊張狀態(tài)，頸項，全身肌肉呈僵硬狀態(tài)，間歇期長短與病情輕重程度有關。②一般病程3-4周，嚴重達6周上。③恢復期病人有時可出現(xiàn)精神癥狀，如幻聽，譫語， 躁動等，經(jīng)過一段時間后消失。,,2.局部型：少數(shù)病人表現(xiàn)為局部破傷風。其特點為：肌肉痙攣不遍及

43、全身，僅限于創(chuàng)傷部位肌肉的持續(xù)性痙攣或抽搐。此型潛伏期長，癥狀輕，病程可持續(xù)數(shù)周至數(shù)日，預后較好，但有時可發(fā)展成全身型。,鑒別診斷,1.化膿性腦膜炎 頸項強直，甚至“角弓反張”可與破傷風混淆。但無陣發(fā)性痙攣，且常有劇烈頭痛，高溫，噴射性嘔吐，神志不清，腦脊液↑WBC↑。2.狂犬病：有狗，豬咬傷史，聽水聲或見水即出現(xiàn)咽肌痙攣，劇痛，流延。3.手足抽搐：低Ca、代酸、甲狀旁腺激素降低等。4.癔病 5.

44、顳頜關節(jié)炎6.癲癇,預防方法,1.正確處理傷口：及時徹底清創(chuàng)，對所有的傷口都應進行清創(chuàng)。對污染嚴重的傷口，特別是戰(zhàn)傷，要將一切壞死及無活力的組織，異物清除，敞開傷口引流。2.免疫注射：(1)自動免疫：注射類毒素使機體產(chǎn)生抗體而獲得自動免疫。 (2)被動免疫法：**TAT1500u 兒童與成人相同，注射前需皮試; **人體破傷風免疫球蛋白，比TAT免疫效能大10倍且無過敏反應，一次注射后在人體內(nèi)可存4～5周。但來源少，昂貴。

45、 3抗生素的應用：給予足量青霉素或其它廣譜抗菌素，對消除傷口內(nèi)混合感染的細菌，抑制破傷風桿菌均有幫助。,(五)治療1． 一般治療①住隔離室，安置于安靜，光線柔和的病房。②減少刺激：包括走路，說話等。③各種操作要集中，在用鎮(zhèn)靜30分鐘后進行。④專人護理，床加護攔，防掉床。⑤口中可放一小紗布卷防止舌咬傷。 2.鎮(zhèn)靜、解痙，制止病人的抽搐和減輕肌張力，是治療中最重要的環(huán)節(jié)。 3.中和毒素： ①首次 用

46、TAT10萬u肌肉注射或 5萬u加入5%葡萄糖液體中靜滴， 次日減半，直至癥狀好轉。 ②人體破傷風免疫球蛋白：可完全代替TAT。只需一次，劑量為3000～6000u，肌注，,4.局部傷口處理：傷口內(nèi)可能蓄積有多量的破傷風毒素。 清創(chuàng)前1小時用→TAT 清創(chuàng)中用H2O2洗，徹底清除。 清創(chuàng)后用H2O2紗條置入。經(jīng)常換藥。5.全身支持療法充分營養(yǎng)；維持水電、酸、鹼平衡；必要時可用靜脈營

47、養(yǎng)。 6.防治并發(fā)癥 呼吸道并發(fā)癥：必要時氣管切開。防止窒息，肺炎，肺不張。 全身用抗菌素：對破傷風桿菌有抑制，改善傷口情況，防肺部并發(fā)癥，并可抑制其它細菌生長。,破傷風的護理要點：（l）熟悉治療原則和破傷風抗毒素治療方法。（2）保持安靜、清潔的環(huán)境患者需住單人房間， 安置窗簾，避免光線直射，減少外界刺激（3）隔離措施，有傷 口的患者應嚴格隔離。（4）保持呼吸道通暢。（5）密切觀察病情變化