妊娠期高血壓疾病ppt課件

1、妊娠期高血壓疾病,楊鑫,病例,患者，女性，39歲 孕29周。G1P0，因血壓升高(182／111mmHg)、頭痛以及蛋白尿(24小時尿蛋白6g)入院治療。,A．疾病與鑒別診斷,1．美國婦產科醫(yī)師學會( the American College of Obstetricians and Gynecologists)對妊娠期高血壓如何分類？2．什么是先兆子癇？3．什么是重度先兆子癇？4．什么是子癇？5．先兆子癇的危險因素有哪

2、些？6．先兆子癇的死亡率是多少？7．先兆子癇的發(fā)病機制。8．先兆子癇的病理學改變。9．什么血壓最能預測先兆子癇的發(fā)生？10.妊娠期脈搏波速度(pulse wave velocity，PWV)增加的意義是什么？它與出生體重的相關性如何？11.先兆子癇的并發(fā)癥有哪些？,B．術前評估與準備,1．先兆子癇患者首先需要進行的實驗室檢查有哪些？2．先兆子癇患者重要的常規(guī)監(jiān)測有哪些？什么時候行中心靜脈壓監(jiān)測？3．什么情況不用考慮孕齡大

3、小，必須立即生產？4．先兆子癇的產科處理。5．在美國，哪種藥物可以用來預防子癇發(fā)作？6．硫酸鎂中毒的治療。7．硫酸鎂的作用機制。8．硫酸鎂治療對胎兒的影響有哪些？9．子癇的治療。,C ．術中管理,1．先兆子癇患者，宜選擇何種鎮(zhèn)痛／麻醉方法？2．預水化( prehydration)的優(yōu)點是什么？3．硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉下進行分娩和生產之前，如何對患者進行水化治療？4．擬采用硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉進行分娩和生產的先兆子癇患者，在進行

4、術前評估時，應評價出血出血時間和血小板計數。 5．分娩鎮(zhèn)痛和生產要求的鎮(zhèn)痛和麻醉平面是多少？6．分娩鎮(zhèn)痛常用的局部麻醉藥。7．對于先兆子癇患者，能否向局部麻醉藥中加入腎上腺素？,C ．術中管理,8．如何治療硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉后產婦低血壓所引起的胎兒心率異常？9．意外穿破脊膜后如何處理？如何治療脊膜穿破后頭痛？10.如何處理全脊麻？11.麥角新堿能否用于先兆子癇患者？12.何時以及如何進行腰麻？13.如何在全麻下對先兆子癇患

5、者行剖宮產？14.對行剖宮產的先兆子癇患者進行全身麻醉誘導時，可使用什么藥物預防高血壓？15.什么是HELLP綜合征？,D．術后管理,先兆子癇患者的產后管理。,A．疾病與鑒別診斷,A.1．美國婦產科醫(yī)師學會(the American College of Obstetricians and Gynecologists)對妊娠期高血壓如何分類？妊娠期高血壓分類如下：·妊娠高血壓·先兆子癇·輕度&

6、#183;重度·HELLP（溶血，肝酶升高，血小板計數低）綜合征·妊娠前合并慢性高血壓·慢性高血壓并發(fā)先兆子癇,A．疾病與鑒別診斷,A．2．什么是先兆子癇？ 先兆子癇是一種多器官疾病，特點為妊20周后出現高血壓和蛋白尿，其病因不明，產婦發(fā)病率約為8%，多數病例發(fā)生于首次姓娠中。高血壓的定義為收縮壓持續(xù)≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg,蛋白尿的定義為24小時尿蛋白≥300 mg,水腫表

7、現為近期體重迅速增加。,A．疾病與鑒別診斷,A．3．什么是重度先兆子癇？重度先兆子癇至少包括以下一條特征：·血壓：兩次測量的血壓值（至少間隔6小時）收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg;如果舒張壓超過110 mmHg可立即作出診斷·蛋白尿：24小時尿蛋白≥5g（或半定量尿液分析尿蛋白+++～++++）·少尿：24小時尿量<500 ml·精神或視覺障礙：頭痛、視物模糊或

8、意識改變·肺水腫或發(fā)紺,A．疾病與鑒別診斷,·上腹部或右上腹部疼痛，可能由于肝水腫牽拉Glisson囊所致·肝破裂：罕見并發(fā)癥·肝功能損害·血小板減少：由于血小板與內皮受損暴露出的膠原纖維黏附所致·HELLP綜合征·胎兒發(fā)育受影響（如：宮內生長遲緩、羊水過少）或胎盤早剝A．4．什么是子癇？子癇是指由非神經系統(tǒng)疾?。ㄈ绨d癇）引起的驚厥和（或）昏迷，可見于

9、妊娠期或產褥期符合先兆子癇診斷標準的婦女。,A．疾病與鑒別診斷,A．5．先兆子病的危險因素有哪些？先兆子癇的危險因素如下：高血壓·既往先兆子癇史·妊娠早期出現收縮期高血壓·慢性高血壓病史·妊娠期高血壓家族史·妊娠前三個月脈壓增大并存血管和內皮疾病·慢性腎臟病·紅斑狼瘡,A．疾病與鑒別診斷,·S蛋白缺乏癥·活化蛋白C抵抗

10、83;循環(huán)抗心磷脂抗體產科因素·非裔美國人·血管緊張素原基因T235·未產婦·年齡超過40歲·吸煙史·肥胖·滋養(yǎng)細胞層增厚（如：多胎妊娠、葡萄胎）,A．疾病與鑒別診斷,·大于胎齡兒·糖尿病·胎兒成紅細胞增多癥·羊水過多，尤其是年輕初孕婦A．6．先兆子病的死亡率是多少？在美國和英國，妊娠期高血壓導致的孕產

11、婦死亡率占總死亡率的15%～19%。,A．疾病與鑒別診斷,A．7．先兆子癇的發(fā)病機制。先兆子癇可能由母體和胎盤多種因素所引起。免疫因素 免疫紊亂可能來自異常的母嬰抗原抗體反應或精液中的某些物質。精子可造成抗體形成，而前列腺素可引起子宮血管收縮。胎兒從其父親那里可獲得50%的基因，當胎兒滋養(yǎng)層移行植入到蛻膜母體面時，一部分作為父源植入物與母體組織發(fā)生反應。正常情況下移行發(fā)生于兩個階段，妊20周前滋養(yǎng)層代替母體螺旋動脈的肌肉組織

12、，導致其發(fā)生去腎上腺素能神經支配，從而使其由高阻力血管轉化為低阻力血管。同時，母體血管系統(tǒng)發(fā)生生化適應性改變，內皮依賴的血管舒張物質、前列環(huán)素[前列腺素l(PGI)]以及一氧化氮(NO)升高。先兆子癇造成滋養(yǎng)層的的第二次移行失敗，導致子宮胎,A．疾病與鑒別診斷,盤循環(huán)阻力升高、流量減少，胎盤缺血和缺氧。這些變化提示存在異常的免疫學機制。遺傳因素 某些人群存在發(fā)生先兆子癇的家族傾向，可能由隱性基因遺傳所致。內皮因素 血

13、管內皮損害或功能異常是先兆子癇的常見病理學特點，可發(fā)生于胎盤蛻膜血管和腎微血管系統(tǒng)。不明因素引起的內皮細胞功能不良可造成先兆子癇婦女激素失衡（圖28.1）。,A．7．先兆子癇的發(fā)病機制,A．7．先兆子癇的發(fā)病機制,血管內皮正常的代謝終產物包括PGI2和內皮衍生舒張因子(endothelium-derived relaxing factor．EDRF)．后者為NO或一種相關的亞硝?；镔|。 PGI2和EDRF均為強效的血管舒張劑。在先兆子

14、癇患者，由于滋養(yǎng)層未能移行至子宮胎盤血管床可能促使蛻膜淋巴組織產生自由基和脂質過氧化物增加，造成血管收縮物質血栓素A2 (thromboxane A2，TXA2)（由血小板產生）與內皮衍生PGI2的產生失衡，進而導致絨毛間隙灌注減少。一些研究人員認為，缺氧造成的合胞體滋養(yǎng)層生成NO功能受損，將會導致子宮胎盤功能不全，并產生某種毒素，造成先兆子癇患者出現相應的臨床表現。 ET-1是一種最強的內源性血管收縮劑，主要由血管平滑肌細胞和

15、血管內皮細胞產生。研究表明，先兆子癇患者內皮素1（endothelin 1，ET-1）的生成顯著增加，并與NO的生,A．7．先兆子癇的發(fā)病機制,呈負相關，因此．NO和ET-1的失衡可能在先兆子癇的病理生理中起關鍵作用。 胎兒胎盤血管，即人胎盤絨毛膜板動脈，在ET-1作用下會收縮。有證據表明，先兆子癇妊娠時羊膜ET-1濃度升高。Margarit等發(fā)現，發(fā)生先兆子癇的孕婦在虹娠17周時羊水中ET-1的濃度顯著高于未發(fā)生先兆子癇孕婦，

16、妊娠中期胎膜早破孕婦羊水中的ET-1水平也較高。血小板因素 輕度先兆子癇，由聚集血小板釋放的5-羥色胺（serotonin,5-HT）作用于內皮5-HT1受體，引起前列環(huán)素和NO (EDRF)的釋放。釋放的前列環(huán)素促使血管緊張素Ⅱ釋放，改善子宮胎盤的灌注。重度先兆子癇早期，受損的子宮胎盤血管對5-HT1的作用沒有反應，5-羥色胺作用于血管,A．7．先兆子癇的發(fā)病機制,平滑肌細胞上的5-HT1受體，引起血管收縮。血小板衍生的5-

17、羥色胺還可激活5-HT2血小板受體，形成正反饋回路，增強血小板聚集。5-HT1受體缺失可阻止血管緊張素Ⅱ釋放的刺激（圖28.2）。,A．7．先兆子癇的發(fā)病機制,A．7．先兆子癇的發(fā)病機制,鈣 正常妊娠中，細胞內游離鈣濃度增長緩慢，但先兆子癇孕婦妊娠晚期細胞內游離鈣濃度增長較為顯著。血管緊張素Ⅱ可促進細胞質中鈣水平的增長，與血壓正常孕婦相比，先兆子癇孕婦這一促進作用更強，這種對血管緊張素Ⅱ的反應在先兆子癇體征變得明顯之前即可出現，

18、因此可作為隨后發(fā)生先兆子癇的敏感指標。凝血因素 先兆子癇中血小板激活由表面介導。先兆子癇孕婦發(fā)生血栓栓塞的傾向增加，部分原因是由于vW因子和Ⅷ因子活性的血漿比值發(fā)生改變所致。,A．7．先兆子癇的發(fā)病機制,脂肪酸代謝 脂肪酸肝代謝改變是先兆子癇發(fā)病機制的一個關鍵因素。在發(fā)生先兆子癇的孕婦，肝對游離脂肪酸的攝取增加以及高甘油三酯血癥更為常見。血管發(fā)生的標志物 在整個妊娠期間，先兆子癇患者血漿中內皮糖蛋白及可溶性P

19、LT-l的水平升高，可溶性PLT-1是血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)受體。最近有研究表明，這些分子不僅是疾病的標志物，同時也與先兆子癇的發(fā)病機制有關。,A．疾病與鑒別診斷,A．8．先兆子癇的病理學改變。心血管系統(tǒng)改變·血壓。交感神經活性過度增強引起外周血管阻力增加，導致血壓升高。另一方面，心輸出量增加（血容量增加-妊娠期典型改變）而主動脈顧應性不良可造成收

20、縮壓升高，此時，主要由小動脈決定的全身血管阻力( systemic vascular resistance，SVR)并未增加，但由于主動脈僵硬，每搏輸出量增加使得收縮壓顯著升高。·血容量。血容量降低導致血液更為濃縮。,A．8．先兆子癇的病理學改變,血流動力學改變·存在3種血流動力學亞型： 高動力性循環(huán)伴有心輸出量增加，SVR正?；蜉p度增加，血容量和充盈壓正?；蜉p度降低。 高SVR伴心輸出量正常和充

21、盈壓降低。 SVR顯著增加伴血容量降低和左心室功能抑制。·中心靜脈壓( central venous pressure，CVP)和肺動脈楔壓(pulmonary arterial wedgepressure，PAWP)之間相關性差。·妊娠期血漿膠體滲透壓降低，在先兆子癇時則進一步降低。膠體膨脹壓( colloid oncotic pressure，COP)降低，同時血管通透性增加以及血管內液體及蛋白丟失進

22、入間質組,A．8．先兆子癇的病理學改變,織，造成肺水腫的風險增加。血液系統(tǒng)改變·高凝狀態(tài)（表28.1）。·血小板激活：先兆子癇或子癇產婦發(fā)生血小板減少的概率為15%～30%。先兆子癇可同時伴有顯著的血小板功能障礙和血小板數目減少。HELLP綜合征的特點為血小板減少但并不伴有其他凝血異常，同時存在溶血以及肝酶升高。,A．8．先兆子癇的病理學改變,A．8．先兆子癇的病理學改變,腎改變·腎小球增大引起缺血

23、，導致腎小球濾過率(GFR)降低。·由于對多數大分子蛋白的滲透性增加，可出現蛋白尿。·尿酸清除率降低，血清尿酸濃度升高。高尿酸血癥可早期提示先兆子癇的發(fā)生。·少尿與先兆子癇的嚴重程度相平行。內分泌系統(tǒng)改變 先兆子癇產婦體內血管舒張物質[PGI2和一氧化氮(NO)]和血管收縮物質[血管緊張素Ⅱ、血栓素A2 (TXA2)、5-HT、內皮素]的正常平衡被打破，同時血漿腎素濃度降低，腎素-血管緊張

24、素-醛固酮系統(tǒng)受到抑制。,A．8．先兆子癇的病理學改變,呼吸系統(tǒng)改變·咽喉水腫可能增加氣道管理的難度，可能需要使用較細的氣管導管。* 3%的病例可發(fā)生肺水腫，其中某些病例在產后發(fā)生。肝改變·輕度先兆子癇患者常出現血清轉氨酶水平升高。·上腹部或肋下疼痛是一種不良癥狀，通常南水腫、被膜下或肝實質出血造成肝被膜擴張所引起。肝腫脹可引起上腹部疼痛。·肝破裂的死亡率超過80%。,A．8．先兆子癇

25、的病理學改變,神經系統(tǒng)改變·先兆子癇的典型表現包插嚴重頭痛、視覺障礙、中樞神經系統(tǒng)( central nervous system，CNS)興奮性過高和反射亢進。·出現抽搐提示發(fā)生子癇，除非有其他疾病證據。抽搐的病因包括高滲性腦病、血管痙攣、小梗死灶和點狀出血、血栓形成以及腦水腫。·產后子癇可發(fā)生于分娩后10天內。子宮胎盤灌注·先兆子癇致子宮胎盤灌注降低，可能引起宮內生長遲緩。,A．9．

26、什么血壓最能預測先兆子癇的發(fā)生？,妊娠會引起一些心血管反應和適應性改變，包括血管和血管外容量增加、心輸出量增加、外周血管阻力顯著下降，后者可有效地降低妊娠中期血壓。曾經有許多研究試圖將妊娠早期和中期的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓( mean arterial pressure，MAP)與先兆子癇的發(fā)生之間進行相關分析，不幸的是，上述血壓組分在整個妊娠期間變異非常大，而且測量時種族、年齡、未產婦和多產婦以及妊娠差異等多種因素也會使分析進一步

27、復雜化。此外，就診時焦慮（白大衣效應）也常會造成血壓測量的變異，從而限制了其對先兆子癇的預測價值。Ravi等報道，與血壓正常婦女相比，盡管發(fā)生妊娠高血壓的孕婦收縮壓、舒張壓和MAP升高，但這些參數與隨后發(fā)生的先兆子癇,A．9．什么血壓最能預測先兆子癇的發(fā)生？,沒有相關性。妊娠7～15周的脈壓增大是先兆子癇的一個重要預測指標．但并不能預測妊娠期高血壓。脈壓每增大l mmHg，先兆子癇的相關風險增加6%。,A．10．妊娠期脈搏波速度(pul

28、se wave velocity，PWV)繒加的意義是什么？它與出生體重的相關性如何？,與脈壓增大相似，PWV是動脈僵硬度(stiffness)的標志物。正常妊娠時由于血管平滑肌張力下降或血管壁重構( remodeling)，造成妊娠早期動脈僵硬度下降，這種情況一直持續(xù)直至妊娠結束，但即使在正常妊娠時動脈僵硬度的變化范圍也非常廣泛，提示心血管適應的程度差異很大。適應不良可能導致胎兒生長遲緩，胎兒生長以出生體重和出生后追趕生長(postn

29、atal catch-up growth)為測量指標。Elvan-Taspinar等發(fā)現，妊娠后期PWV與胎兒出生體重及出生后追趕生長之間存在顯著相關性，且獨立于平均動脈壓( MAP)。例如，PWV每增加1m./s，出生體重降低17. 6%。與之相似，脈壓和出生體重之間也存在密切聯(lián)系，脈壓每增加10 mmHg,體重降低11.8%。PWV和脈壓均可以提供非常有價值的循環(huán)和預測方面的信息，這些信息與胎兒和新生兒預后有關。,A．11．先兆子癇

30、的并發(fā)癥有哪些？,產婦并發(fā)癥包括彌散性血管內凝血、充血性心力衰竭和肺水腫、胎盤早剝、產后出血、急性腎衰竭、肝破裂、腦血管意外以及感染性休克。產婦死亡的首要原因是顱內出血。 胎兒并發(fā)癥包括早產伴呼吸窘迫、宮內發(fā)育遲緩、羊水過少、顱內出血、小于胎齡以及胎糞誤吸。宮內發(fā)病和死亡的首要原因是胎盤梗死造成的子宮胎盤功能不全，其次是胎盤早剝和絨毛膜羊膜炎。,B．術前評估與準備,B．1．先兆子癇患者首先需要進行的實驗室檢查有哪些？·

31、;全血細胞計數·條件允許時行血小板計數和血小板聚集功能檢查·凝血分析包括活化部分凝血激酶時間(activated partial thromboplastin time．APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原和D-二聚體·血清電解質·血尿素、肌酐和尿酸濃度·肝功能檢查·尿液分析、顯微鏡鏡檢、24小時尿蛋白和肌酐清除率

32、3;血型和抗體篩查（如果存在抗體需進行交叉配型試驗）,B．術前評估與準備,B．2．先兆子病患者重要的常規(guī)監(jiān)測有哪些？什么時候行中心靜脈壓監(jiān)測？重要的常規(guī)監(jiān)測包括：·無創(chuàng)血壓·產婦呼吸功能評估，包括氧飽和度·每小時檢查一次深部腱反射·肌力·監(jiān)測硫酸鎂水平·留置尿管以評價尿量·子宮收縮監(jiān)測·持續(xù)胎心監(jiān)測,B．術前評估與準備--重要的常規(guī)監(jiān)測,&

33、#183;在嚴重頑固性高血壓、使用速效血管舒張劑如硝普鈉(sodium nitroferricyanide，SNP)或尼卡地平或無創(chuàng)血壓測量困難時（如肥胖），可考慮行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。·下列情況可行CVP監(jiān)測或置人肺動脈(PA)導管： 持續(xù)少尿 產前和（或）產后液體管理治療困難 出現肺水腫,B．術前評估與準備,有一項調查，統(tǒng)計了麻醉醫(yī)師在先兆子癇患者使用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的情況，結果表明，行中心監(jiān)測的患者占7.5%。當

34、使用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測時，56%的麻醉醫(yī)師采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，26%采用有創(chuàng)動脈壓和中心監(jiān)測，20%僅采用中心監(jiān)測，而且其中92%的被調查者采用CVP監(jiān)測，只有8%置人PA導管。肺水腫的發(fā)病原因可能是由于毛細血管通透性增加或舒張功能障礙，這使得對心功能和容量狀態(tài)的評價變得更為復雜，只有在重度先兆子癇時左心室收縮功能才會顯著降低。另外，置入PA導管時還會存在一些技術方面的困難，有的與患者有關，如清醒、焦慮、頸短且體表標志不清和凝血障礙；

35、有的和醫(yī)師有關，如中心靜脈插管經驗不足，,B．術前評估與準備,這可能會造成有創(chuàng)監(jiān)測獲益與風險平衡的改變。條件允許時應行床旁經胸壁超聲心動圖檢查，但由于妊娠子宮造成腹部膨隆，使得供觀察的影像窗口非常有限。,B．術前評估與準備,B．3．什么情況不用考慮孕齡大小，必須立即生產？ ·重度高血壓持續(xù)24～48小時后·進行性血小板減低·肝功能不全·進行性腎功能不全（包括嚴重少尿）·子

36、癇的先兆體征·存在胎兒危險的證據·持續(xù)頭痛或先兆子癇的其他神經系統(tǒng)后遺癥,B．術前評估與準備,B．4．先兆子癇的產科處理。治療的目標是穩(wěn)定產婦病情，安全娩出胎兒和胎盤。·提高血管內容量。·給予硫酸鎂預防癲癇發(fā)作。·給予抗高血壓藥物控制血壓。,B．術前評估與準備--抗高血壓藥物,拉貝洛爾是常用的抗高血壓藥物，當用藥總劑量低于1 mg/kg時，可降低產婦全身血管阻力( SVR)

37、且不增加產婦心率或降低心臟指數、子宮血流量或胎兒心率。首次10～20 mg iv，起效時間快于肼屈嗪，如有必要，可每十分鐘劑量加倍。對頑固性高血壓的治療有效。如果必須使用第二種藥物（如肼屈嗪、硝普鈉或尼卡地平），拉貝洛爾有助于防止反射性心動過速。有一點很重要，高血壓的機制主要是通過循環(huán)中兒茶酚胺介導，這使得拉貝洛爾成為首選的抗高血壓藥物，因為它可拮抗去甲腎上腺素的血管收縮作用。其他藥物也可使血壓下降，但這只能從外周血壓監(jiān)測儀上得到

38、反映，而在中心和微循環(huán)水平的血管收縮效應并沒有得到緩解，因而依然可能造成末梢器官損害。,B．術前評估與準備--抗高血壓藥物,肼屈嗪是另一種可用的抗高血壓藥物，它可以直接擴張血管。完全起效需20分鐘，因此，如果兩次給藥之間沒有足夠的時間間隔，可能會出現嚴重低血壓。用法為每20～30分鐘，將劑量增加5～10 mg直到舒張壓降低，累積不超過20 mg?？芍苯咏档屯庵苎茏枇Α７瓷湫越桓猩窠浥d奮可引起心動過速、每搏量和心輸出量增加。治療

39、心動過速可靜脈給予拉貝洛爾10～20 mg。治療期間患者可能主訴頭痛和面部潮紅。,B．術前評估與準備--抗高血壓藥物,硝酸甘油( nitroglycerin，NTG)可通過在細胞內降解為NO使血管平滑肌舒張。主要作用是擴張靜脈，但對預水化的患者作用稍弱。易于通過胎盤。比較適宜用于短期治療（如控制氣管插管的升壓反應）。用法為50～100ug小劑量靜脈給予，或400ug噴于舌下。,B．術前評估與準備--抗高血壓藥物,硝普鈉（SNP）

40、可以擴張動脈血管，從而降低后負荷，但也可減少靜脈回流。與NTG相似，也較適合行短期治療。注射速度超過4ug/(kg．min)持續(xù)注射數小時到數天即有可能發(fā)生氰化物中毒。動物研究發(fā)現，同時使用硫代硫酸鈉和硝普鈉（目前非妊娠患者所用劑量），可預防胎兒和母親氰化物中毒。遺憾的是，尚不清楚這些發(fā)現是否適用于人，而且當有更安全的藥物如尼卡地平和拉貝洛爾可用時，不禁使人們對硝普鈉在產科臨床上的繼續(xù)應用存有很多顧慮。,B．術前評估與準備--抗

41、高血壓藥物,硝苯地平是一種鈣離子通道阻滯劑，主要作用于動脈和小動脈平滑肌。產婦常見副作用包括面部潮紅、頭痛和心動過速?？诜蛏嘞陆o藥后硝苯地平可快速降低血壓。舌下首次給予10 mg，30分鐘后可重復一次，隨后每3～6小時給予維持劑量10～20 mg。對于同時使用硫酸鎂和鈣離子通道阻滯劑的患者應特別小心，因為可能會發(fā)生心肌抑制并導致肺水腫。,B．術前評估與準備,B．5．在美國，哪種藥物可以用來預防子癇發(fā)作？比較硫酸鎂、苯妥英和

42、地西泮用于預防先兆子癇產婦癲癇復發(fā)情況，發(fā)現硫酸鎂在預防癲癇復發(fā)方面效果優(yōu)于苯妥英或地西泮。硫酸鎂初始劑量為4～6g，20分鐘給完，隨后靜脈持續(xù)輸注每小時1～2g。硫酸鎂治療期間需監(jiān)測尿量、呼吸頻率和膝跳反射。治療開始后至少4小時需檢測血清硫酸鎂濃度。治療濃度范圍為4～6mEq/l濃度達10mEq/L時可出現深腱反射消失并伴有P-Q間期延長和QRS波形增寬；15mEq/L時可發(fā)生呼吸停止，20mEq/L時可發(fā)生心臟停搏。,B．

43、術前評估與準備,B．6．硫酸鎂中毒的治療。硫酸鎂由腎排泄必須嚴密監(jiān)測尿量并連續(xù)檢測硫酸鎂的血清濃度，尤其對伴有腎功能不全的產婦更應如此。懷疑發(fā)生硫酸鎂中毒，必須立即停止輸注硫酸鎂。拮抗硫酸鎂的作用，可靜脈給予葡萄糖酸鈣lg或氯化鈣300 mg。如果出現呼吸窘迫，患者需要行氣管內插管和機械通氣。,B．術前評估與準備,B．7．硫酸鎂的作用機制。硫酸鎂具有以下作用：·具有中樞神經系統(tǒng)抑制作用和抗驚厥作用。·

44、抑制神經肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放，降低運動終板對乙酰膽堿的敏感性，并降低肌膜興奮性，因此可增強非去極化和去極化肌松劑的作用。·由于其對血管和子宮平滑肌的輕度松弛作用，它可減輕子宮的過度活動，從而改善子宮血流。·通過直接或間接（鈣競爭機制）作用，它可使血管床（包括較細的腦血管）輕度擴張；并具有輕度抗高血壓作用。,B．術前評估與準備,B．8．硫酸鎂治療對胎兒的影響有哪些？硫酸鎂可通過胎盤。 胎兒心率可出現逐跳變

45、異性減低（decreased beat-to-beat variability）； 還可發(fā)生新生兒抑制（如呼吸抑制和反射減弱）。,B．術前評估與準備,B．9．子癇的治療。·終止驚厥（硫噴妥鈉，50～100mg靜推）。·建立氣道。·將患者置于左側臥位；托起下頜。·呼吸囊面罩通氣。·必要時插入口咽通氣道。·維持通氣和氧合。·持續(xù)球囊面罩通氣。·

46、;行脈搏氧飽和度監(jiān)測。,B．術前評估與準備,·維持循環(huán)。·開放靜脈通路。·密切監(jiān)測血壓。·監(jiān)測心電圖( ECG)。·給予硫酸鎂。·治療高血壓。·快速娩出胎兒。,C．術中管理,C．1．先兆子癇患者，宜選擇何種鎮(zhèn)痛／麻醉方法？ 多數麻醉醫(yī)師和產科醫(yī)師首選硬膜外鎮(zhèn)痛以緩解先兆子癇產婦用力和分娩帶來的疼痛。硬膜外鎮(zhèn)痛具有如下優(yōu)點：·硬膜外鎮(zhèn)痛的

47、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛方法。·硬膜外鎮(zhèn)痛可減輕疼痛造成先兆子癇產婦的嚴重高血壓反應。·硬膜外鎮(zhèn)痛可降低循環(huán)中兒茶酚胺和相關應激激素水平，有利于控制血壓。·硬膜外鎮(zhèn)痛可改善先兆子癇產婦絨毛間血流。·硬膜外鎮(zhèn)痛可使心輸出量穩(wěn)定。·與正常產婦相比，先兆子癇產婦行剖宮產的風險增加，早期通過硬膜外分娩鎮(zhèn)痛便于隨后急診行剖宮產時硬膜外麻醉。,C．術中管理,C．2．預水化( prehydrat

48、ion)的優(yōu)點是什么？ 預水化可以代償硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉引起的前負荷和后負荷降低。有兩項研究觀察了先兆子癇產婦輸入晶體液增加靜脈容量負荷對心房利鈉肽(atrial natriuretic peptide，ANP)分泌的影響。ANP是一種由心房分泌的血管擴張物質，它受急性容量負荷變化的影響。在先兆子癇婦女中這一反應更為顯著, ANP可緩解血管痙攣并增加腎清除過多細胞外液的能力，這些研究結果支持先兆子癇產婦行區(qū)域麻醉之前先進行擴容。

49、 但在目前的臨床實踐中，多采用低濃度局部麻醉藥聯(lián)合阿片類藥物進行分娩鎮(zhèn)痛，較少進行容量預負荷。仍應警惕嚴重先兆子癇患者發(fā)生肺水腫的風險。,C．術中管理,C．3．硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉下進行分娩鎮(zhèn)痛和生產之前，如何對患者進行水化治療？采用晶體液進行預水化，補液量為10ml/kg。須注意患者近期是否有體重過多增加或體內液體負荷過多的情況，同時應密切監(jiān)測以防止發(fā)生肺水腫。如果硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉期間出現低血壓，可再輸注晶體液250～500m

50、l。,C．術中管理,C．4．擬采用硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉進行分娩和生產的先兆子癇患者，在進行術前評估時，應評價出血時間和血小板計數。出血時間并不能特異性檢測血小板功能，在許多如凝血因子缺乏引起的凝血障礙中，出血時間均可表現異常。不能根據皮膚出血時間來預測重度先兆子癇產婦發(fā)生硬膜外腔靜脈刺破后出血的可能性．所以出血時間不應用于檢測血小板功能。關于血小板計數，目前還不能確定應該達到多少才可以避免區(qū)域麻醉并發(fā)癥。先兆子癇是一種動態(tài)變化的疾病

51、，所以重要的是要注意血小板計數的變化趨勢，如血小板計數在短時期內快速下降需要引起注意。,C．術中管理,許多麻醉醫(yī)師將血小板計數80 000/ul以上作為硬膜外麻醉的條件，而有些麻醉醫(yī)師在血小板計數略低于這一數值時也進行硬膜外腔穿刺。麻醉前應考慮每個患者的個體情況，并仔細詢問出血史，了解血小板計數的變化趨勢,C．術中管理,C．5．分娩鎮(zhèn)痛和生產要求的鎮(zhèn)痛和麻醉平面是多少？第一產程：T10～L1。第二產程：S2～S4。,C．術中管理,

52、C．6．分娩鎮(zhèn)痛常用的局部麻醉藥。常用分娩鎮(zhèn)痛藥包括布比卡因、羅哌卡因和左旋布比卡因（酰胺類局部麻醉藥），這些藥物運動阻滯的效果弱于等效濃度的利多卡因，并且使用稀釋后的低濃度溶液低血壓發(fā)生率更少。,分娩鎮(zhèn)痛常用的局部麻醉藥,布比卡因效能是利多卡因的4倍，90%-95%的布比卡因可與產婦血漿蛋白相結合。心臟毒性大于利多卡因，與其作用于心肌鈉離子通道有關。布比卡因和利多卡因均可阻滯神經和心肌的鈉離子通道，二者的相似之處在于均可快速阻

53、滯去極化的心肌鈉離子通道，二者的區(qū)別是阻滯后的恢復過程不同。利多卡因在不到1秒內即可阻滯完全，而布比卡因所需時間要長5倍。布比卡困是一種“快進慢出型”藥物，它的主要優(yōu)點是作用持續(xù)時間較長，使用鎮(zhèn)痛濃度時運動阻滯作用較弱。,分娩鎮(zhèn)痛常用的局部麻醉藥,羅哌卡因是甲哌卡因和布比卡因的同系物，為一種單純的左旋異構體，而不是消旋混合物。羅哌卡因的心臟毒性低于布比卡因。左旋布比卡因也是一種純的左旋異構體。它的心臟毒性也比布比卡因低。2-

54、氯普魯卡因是一種酯類的局部麻醉藥。它由血漿膽堿酯酶水解，代謝迅速，起效非?？?。,C．術中管理,C．7．對于先兆子癇患者，能否向局部麻醉藥中加入腎上腺素？ 臨床證據表明，含有腎上腺素的局部麻醉藥可安全用于先兆子癇產婦硬膜外腔給藥，但在重度先兆子癇產婦使用時應謹慎，意外血管內注射可引起急性嚴重的高血壓。C．8．如何治療硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉后產婦低血壓所引起的胎兒心率異常？·面罩吸氧·將子宮向左側移位

55、3;補充液體·抬高下肢便于靜脈回流·如果血壓下降超過基礎值的20%，可靜脈給予小劑量麻黃堿2.5～5mg或去氧腎上腺素50～100ug。,C．術中管理,C．9．意外穿破脊膜后如何處理？如何治療脊膜穿破后頭痛？意外穿破脊膜后處理方法有兩種。第一，可在另一間隙重新置入硬膜外針，注意必須緩慢給予局部麻醉藥，因為此時硬膜外腔與蛛網膜下腔通過脊膜破孔直接相通，所以可能發(fā)生較為廣泛的鎮(zhèn)痛／麻醉阻滯。硬膜外針意外穿破脊膜

56、后發(fā)生頭痛的概率超過50%。手術結束后應拔出硬膜外導管。鼓勵患者飲用含咖啡因飲料，也可靜脈給予咖啡因和口服鎮(zhèn)痛藥物。如果癥狀加重（如耳鳴、視物模糊、頸痛以及端坐或站立困難），應該考慮硬膜外腔自體血填充，90%的患者首次治療即得到緩解，一過性副作用包括背痛和頸痛。,意外穿破脊膜后如何處理,第二，可在鞘內置入硬膜外導管（20號）作為持續(xù)腰麻導管，分娩后拔出導管并按照之前的指南進行處理，或考慮保留該鞘內導管24小時使鞘內導管周圍發(fā)生炎性反

57、應。這～炎性反應可減少腦脊液的漏出，從而降低脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。,C．術中管理,C．10．如何處理全脊麻?·高位脊髓麻醉可發(fā)生在硬膜外腔注射局麻藥后幾分鐘，與患者保持溝通至關重要?；颊咔榫w激動、呼吸困難以及說話困難預示可能發(fā)生全脊麻。·避免壓迫主動脈和腔靜脈。·產婦吸入100%純氧。·給予正壓通氣，立即氣管插管。·監(jiān)測產婦血壓、心電圖( ECG)和胎兒心率。·產

58、婦循環(huán)支持，靜脈補液，根據需要使用麻黃堿。必要時，當機立斷應用腎上腺素。,C．術中管理,C．11．麥角新堿能否用于先兆子癇患者？麥角類生物堿在先兆子癇患者屬于相對禁忌證，因為可能會誘發(fā)高血壓危象。子宮收縮無力且對縮宮素無反應的先兆子癇患者可使用15-甲基前列腺素F2ａ。（欣母沛）治療。C．12．何時以及如何進行腰麻？ 剖宮產手術可使用脊髓麻醉（腰麻），即便重度先兆子癇患者亦可采用腰麻。可給予重比重0.75%布比卡因溶液11.25～

59、12mg，加或不加芬太尼15～20ug，或嗎啡100～200ug。,何時以及如何進行腰麻,重度先兆子癇患者采用腰麻的優(yōu)點包括：·可以避免全身麻醉，以及因產婦氣道水腫所致的氣道管理困難；·消除了因喉鏡和氣管插管所致的嚴重血壓升高風險，嚴重高血壓可能導致顱內出血；·效果比硬膜外麻醉更為可靠；·比硬膜外穿刺針細，因此可降低硬膜外靜脈損傷的風險； Aya等的研究表明腰麻下行擇期剖宮產術，重度先兆

60、子癇產婦發(fā)生低血壓的風險較健康產婦低6倍。,C．術中管理,C．13．如何在全麻下對先兆子癇患者行剖宮產?·預防誤吸，可采取的措施包括口服30 ml非顆粒型抗酸劑和（盛）靜脈給予H2受體阻滯劑，也可靜脈給予10 mg甲氧氯普胺。·面罩吸入100%純氧去氮。·麻醉誘導時壓迫環(huán)狀軟骨，給予硫噴妥鈉4～6 mg/kg。·使用琥珀酰膽堿1.5mg/kg，以創(chuàng)造滿意的插管條件。·因氣道水腫

61、，宜選用稍細的氣管導管（內徑6．O mm或6.5 mm）。·當患者琥珀酰膽堿的肌松作用恢復后，可考慮使用非去極化肌松藥以維持神經肌肉阻滯。硫酸鎂可增強去極化和非去極化肌松藥的肌松效應。,如何在全麻下對先兆子癇患者行剖宮產,·吸入麻醉藥濃度約相當于非妊娠成人最低肺泡濃度的2/3，以確保麻醉深度足夠。·術中和術后繼續(xù)給予硫酸鎂。·重度先兆子癇患者．可在誘導前行動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測血壓。先兆子癇產

62、婦行氣管插管時出現一過性嚴重高血壓，可使產婦顱內壓(intracranial pressure，ICP)顯著增加，并可能伴發(fā)腦血管意外。 ·根據需要給予抗高血壓藥物。,C．術中管理,C．14．對行剖宮產的先兆子癇患者進行全身麻醉誘導時，可使用什么藥物預防高血壓？ 誘導前，給予拉貝洛爾，每次可增加5～10 mg;或硝酸甘油，每次可增加50 Vg;或硝普鈉( SNP)，每次可增加50 Vg．可減輕置入喉鏡和氣管插管引起的血壓

63、升高。SNP僅可用于行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的患著。,C．術中管理,C．15．什么是HELLP綜合征？HELLP綜合征是先兆子癇的嚴重形式，其特點為溶血(H)、肝酶升高(EL)和血小板計數減少(LP)。HELLP綜合征在產前或產后均可發(fā)生，分娩是HELLP綜合征唯一確定的治療手段,HELLP綜合征產婦和胎兒的發(fā)病率和死亡率較高。溶血的定義為外周血涂片異常且膽紅素水平升高（1.2 mg／dl或更高）。肝酶升高是指血清谷草轉氨酶（門冬氨酸轉氨酶

64、）水平升高，至少為70U／L，乳酸脫氫酶水平超過600 U/L。血小板計數減少是指血小板計數小于100 000，／mm3。HELLP綜合征產婦嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率很高，包括彌散性血管內凝血、胎盤早剝、需要輸血、胸膜滲出、急性腎衰竭和傷口感染。,D.術后管理,先兆子癇患者的產后管理。·完善的鎮(zhèn)痛。·產后至少24小時內，需嚴格控制出入量或直到出現尿量增多。·產后至少24小時內，繼續(xù)應用硫酸鎂或直到出現尿量增