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簡介：中醫(yī)護理方案臨床實施及中醫(yī)護理文書書寫新規(guī)范培訓班學習匯報,陳永華、張繼秀、楊勇、孫平秀,內(nèi)容提要,新護理文書書寫規(guī)范護理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色等級醫(yī)院檢查中的三個中醫(yī)特色中醫(yī)特色的健康教育和康復指導,,新規(guī)范產(chǎn)生背景,安徽省中醫(yī)院組織護理專家在學習安徽省護理文書書寫規(guī)范的基礎上，結合中醫(yī)醫(yī)院特點制定了本規(guī)范，以規(guī)范護理文書書寫，確保病人安全，更好地提供符合病人需求的護理服務。,新規(guī)范產(chǎn)生背景,新規(guī)范前提等級醫(yī)院評審標準2013年安徽省護理文書書寫規(guī)范新規(guī)范宗旨確保病人安全和護士安全為患者提供符合要求的護理服務,基本要求（基本同2010版）,1護理文件書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。2護理文件書寫應當使用藍黑墨水筆，記錄者須簽全名。實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護理文件，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側。3護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應用正確。,,基本要求,4書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并加以注明。6文件書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。,,體溫單,1術后日數(shù)12345／Ⅱ6／L7／28／3，更換體溫單時只寫第二次手術日期。2增加疼痛評分13分，每天評估1次；≥4分，每天評估2次，將分值用紅筆繪制○繪制成曲線圖在體溫單上。,體溫單改動,取消體溫單上的舌像和脈象，放在入院評估單里，如舌苔和脈象有變化在護理記錄單上記錄。增加抗生素的使用，由醫(yī)師填寫。,,,疼痛評分,,疼痛護理措施,疼痛知識宣教,臨時醫(yī)囑單,1輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。2各種藥物過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結果用紅筆記錄為“（）”；陰性結果用藍黑筆記錄為“（）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。3臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間不打印，改手簽時間；必須雙人簽名核對者在上∕執(zhí)行者在下手簽名。,住院患者評估單,1住院患者生活自理能力評估單（一周一次）2住院患者壓瘡高危因素評估單（分值改動）3住院患者跌倒/墜床高危因素評估單4住院患者管道滑脫危險因素評估單,住院患者入院護理評估單,1增加評分疼痛、自理能力、壓瘡改評分標準）、跌倒∕墜床、管道滑脫（無各種管道評分為“∕”，不上評估單）。2護理常規(guī)選項打鉤。3增加?？谱o理及辨證施護欄。4外帶壓瘡或不可避免壓瘡在電子病歷填寫，并上報護理部5、除入院評估單外各種評估單每周動態(tài)評估不少于一次。6、各種評估單歸檔。,,,,,,,,,,,,,各種護理記錄單,1、急診手術、急診危重搶救時不要填寫入院評估單。2、病區(qū)急診手術直接寫圍手術期護理記錄單四類手術72小時、其他手術24小時，如不夠書寫接外科護理記錄單繼續(xù)完成；如有病情變化隨時記。3、急診由綠色通道直接送手術的病人，入院評估應在手術室按手術室護理記錄單記錄，手術室必須攜帶“患者轉科交接護理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。4、由急診搶救后的患者轉入病區(qū)時，由急診科填寫“急診危重病人搶救護理記錄單”，此單急診科保存，不歸檔。必須攜帶“患者轉科交接護理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。,各種護理記錄單,5、危重患者入院后直接寫“危重搶救護理記錄單”，等病情穩(wěn)定轉護理記錄單。6、取消患者出院評估單，改用住院患者健康教育路徑單（本科室優(yōu)勢病種上疾病健康教育路徑，其他疾病按內(nèi)、外科健康教育路徑單執(zhí)行）。7、根據(jù)病情增加內(nèi)、外科護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術護理記錄單。8、護理會診單（不歸檔、護理部和科室備案）,各種護理記錄單,9、手術患者術前術后護理訪視單（歸檔）10、手術安全核查表（歸檔）。11、患者轉科交接護理記錄單（取消黃色交接登記表）12、產(chǎn)科住院患者護理記錄單13、產(chǎn)程觀察護理記錄單14、產(chǎn)程圖15、新生兒二十四小時監(jiān)護記錄單16、新生兒護理記錄單,特殊護理記錄單,1血液透析記錄單2PICC穿刺記錄3急診、危重患者搶救護理記錄單4患者轉科交接護理記錄單5介入手術護理記錄單6心臟介入護理記錄單7圍手術期護理記錄單,圍手術期護理記錄單,圍手術期護理記錄單科室床號姓名年齡性別住院號入院日期入院診斷手術日期手術名稱術前護理術前手術、麻醉相關知識宣教術后配合當日生命體征T℃P次/分R次/分BPMMHG體重KG術前準備腕帶□有□無手術部位標記□有□無備皮□有□無沐浴□是□否更換手術衣□是□否腸道清潔□是□否膀胱排空□是□否去除假牙、首飾□是□否放置鼻胃管□有□無放置導尿管□有□無備血情況□有□無實驗室檢查單□有□無手術征求意見單簽□有□無術前給藥執(zhí)行時間簽名；執(zhí)行時間簽名手術室接病人時間病房護士簽名術后護理時間/日期T℃P次/分R次/分BPMMHGSPO2％傷口靜脈置管管道其他病情變化及措施簽名名稱護理名稱性狀量ML,心臟介入手術護理記錄單,科室床號住院號姓名性別年齡術前診斷手術名稱手術日期手術醫(yī)生配合護士環(huán)境準備溫度濕度使用高值醫(yī)用耗材介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量壓力泵抽吸導管房間穿刺針三腔起搏器導引鋼絲主A反搏管房間隔穿刺鞘埋藏式除顫器指引導管標測導管NAVX體表電極CRTD球囊肺A標測管起搏電極輸送系統(tǒng)國產(chǎn)支架射頻消融導管單腔起搏器封堵器進口支架冷鹽水消融導管雙腔起搏器ARRY急救器材、藥品、物品處于完好備用狀態(tài)□是□否特殊用藥其他用藥,心臟介入手術護理記錄單,病人準備1、核對病人信息□皮膚準備□床上排便□術前用藥碘過敏史2、常規(guī)化驗評估病人心理狀態(tài)配合能力配合要領訓練足背（橈）A搏動情況麻醉方式穿刺部位術后護理重點手術開始時間用藥時間手術結束時間觀察要點輸入（液體、用藥、對比濟、肝素）其他簽名意識切口滲血心率次/分血壓MMHG呼吸次/分SPO2名稱量ML速率滴/分尿量ML,,安徽省中醫(yī)院患者轉科交接護理記錄單患者姓名住院號性別年齡診斷,,,,各種告知書,告知書（歸檔）1、入院告知書2、患者陪護告知書3、應用保護性約束告知書護理巡視單（不歸檔）集巡視、翻身記錄于一單。適用于危重患者、需按時協(xié)助翻身患者及其他病情特殊的患者。危重患者每小時巡視1次并記錄需翻身患者每2小時更換體位并記錄。保存到出院。,入院告知,入院告知同志您好歡迎您入住本病區(qū)。為了給您提供一個良好的住院治療環(huán)境，保證診療護理工作順利進行，便于早日康復，請您及家人務必了解并遵守以下規(guī)定一、入院時1、請您提供真實的信息資料。如果您是醫(yī)保病人（城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）請出示相關醫(yī)?？ú⒋_認已在入院處劃卡登記，人證統(tǒng)一，否則本院無法承擔由此產(chǎn)生的后果。2、您需要準備的個人生活用品臉盆、餐具、洗漱用品。不必帶過多的物品，貴重物品請自行保管，嚴禁將危險品帶入病房，護送人員不超過2人。3、護士站將根據(jù)您的病情安排病室及床位。您的主治醫(yī)生是{醫(yī)生}，責任護士是{護士}。遇有緊急情況或需解決問題請及時與護士站聯(lián)系。二、住院期間1、病人的活動范圍應限于醫(yī)院范圍內(nèi)，請勿外出，以防意外。確有情況需要離開醫(yī)院須由陪護人辦理請假手續(xù)，征得醫(yī)生同意后，方可離開醫(yī)院，并在規(guī)定時間內(nèi)返回病區(qū)。私自外出者后果自負。2、病人請不要自行邀請外院醫(yī)生會診，不要私自購買和服用藥物。如確因病請需要使用，應主動告知并征得醫(yī)生同意，否則由此發(fā)生的藥物副作用而損害病人健康等一切后果由病家自負。3、為了保證醫(yī)療護理的安全，尊重患者的隱私權，不得自行調換床位，病人及陪客未經(jīng)許可，不得進入診療場所，不得翻閱病案及有關記,,安徽省中醫(yī)院患者陪護告知書尊敬的朋友您好您家人和朋友的健康是我們共同的心愿，為了促進他們早日康復，確保在院期間的安全，我們將竭盡全力。在此期間，我們也需要您的理解和配合，因此請您仔細閱讀以下告知內(nèi)容。該患者因以下原因需留有陪護一人（打鉤選擇）未滿14周歲的兒童及60歲以上的老人，需家屬陪伴照護。老弱病殘，生活需要照料的患者，應遵醫(yī)囑留有陪客。病情危重，隨時有可能發(fā)生病情變化，醫(yī)囑要求留有陪護的患者。有悲觀厭世情緒、自殺傾向的患者等。麻醉未清醒、躁動、有意外受傷可能的患者，需留有陪護一人。有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身監(jiān)護責任由家屬承擔。其他。陪護人員應履行以下義務陪護人員應身體健康，沒有傳染病、有陪護能力。陪護人員應做到不間斷陪護，如有事暫時離開患者，必須通知護理人員幫助照看，方可離開，時間不能超過30分鐘。陪護人員必須遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，愛護公共財物、講究公共衛(wèi)生、服從醫(yī)療機構醫(yī)務工作者的管理和安排。陪護人員應協(xié)助護士按要求做好患者的生活護理。發(fā)現(xiàn)患者異常情況應及時告知當班醫(yī)護人員。如因陪護疏于看護而發(fā)生患者跌倒、墜床、燙（燒）傷、走失或自殺等意外事件，后果由患方自負。陪護人員不得擅自進行各項護理操作及其他非護理人員交待的事宜?；颊呒覍俸团阕o人員已詳細閱讀并接受以上內(nèi)容，簽字為據(jù)?；颊呒覍俸灻阕o人員簽名護士簽名日期院方已告知陪護的重要性，家屬仍因各種原因不愿留有陪護，住院期間發(fā)生因不留陪護而給患者造成意外傷害，責任由患方自己承擔，并簽字為據(jù)?；颊呒覍俸灻o士簽名日期,,,,,安徽省中醫(yī)院應用保護性約束告知書尊敬的患者及家屬根據(jù)患者病情及治療、護理的需要，醫(yī)護人員將對患者采取保護性約束措施，現(xiàn)將有關事項和風險告知如下一、采取保護性約束措施目的防止患者發(fā)生墜床、撞傷及抓傷等意外，確保治療、護理順利進行。二、保護性約束措施的實施1護士對不能配合治療的患者，如拔管、抓傷口等，給予手腳約束，用棉質約束帶束縛手腕、踝部，護士在操作過程中會注意松緊度。2對四肢躁動較劇烈，發(fā)生打人、蹬踹、雙腿跨越床檔者，需要給予四肢約束，用約束具束縛肩部、上肢、膝部。3在采取約束措施期間，護士會觀察約束部位的皮膚顏色，肢端血液循環(huán)。4在采取約束措施期間，護士會將肢體處于功能位置，并保證患者安全和舒適。5在采取約束期間，陪護人員應注意觀察患者的情緒狀況、病情變化、約束部位皮膚顏色情況，如有異常，及時通知醫(yī)護人員。6采取約束措施可能會給患者局部造成一定的損傷，請家屬理解。7以上風險請家屬理解并配合我們的治療。對患者采取保護性約束措施的目的、具體方法、可能存在的風險及我們陪護人員觀察病情異常的義務，病房護士已向我詳細告知，對此我們理解并同意采取保護性約束措施，由此發(fā)生的風險，我們愿意承擔?？剖掖蔡柣颊?家屬簽名與患者關系日期年月日護士簽名日期年月日,,安徽省中醫(yī)院護理巡視單床號/病房號姓名性別年齡,,下期工作重點13個優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案,1、中風（腦梗死恢復期）2、中風（腦梗死急性期期）3、眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓4、胸痹心痛病（心絞痛5、心衰?。ㄐ牧λソ撸?、喘病慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期）7、胃脘痛（慢性胃炎）,,8、腎風（IGA腎?。?、消渴?。?型糖尿?。?0、肺癌中醫(yī)護理11、項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。?2、腰椎間盤突出癥13、臁瘡（下肢潰瘍）,,,謝謝,

簡介：,,歡迎新同事,護理文書書寫,2017年1月17日,護士崗前培訓,一、護理文書,1、體溫單2、醫(yī)囑單（長期、臨時）3、患者護理記錄單4、輸血核對記錄單5、手術護理記錄單,二、護理文書總體要求,1、應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、使用藍黑墨水、碳素墨水。3、應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩蓋或去除原來的字跡。,二、護理文書總體要求,5、病情變化時隨時記錄；手術患者按手術護理常規(guī)記錄。6、新入院患者首次記錄應評估患者的整體情況。7、一般患者和危重患者的首次記錄應在當班完成。護理記錄應客觀真實，及時完整，內(nèi)容簡明扼要，準確反映患者在住院期間的病情變化及護理過程。,三各種護理文書的記錄,,,（一）體溫單的繪制,體溫單繪制統(tǒng)一要求,1、填寫楣欄和底欄項目（1）用黑色簽字筆填寫。（2）手術天數(shù)以手術的次日為術后第日，依次填寫至第十四日為止；二次手術的手術日數(shù)做分子，第一次手術的日數(shù)做分母進行記錄，分別記錄到第十四日為止，多次手術以此類推。,體溫單繪制統(tǒng)一要求,（3）尿量手術當日的小便記錄為次數(shù)（包括留置尿管），以300ML一次換算，術后一日有留置管的記為1200／C,拔管記為1200ML。（4）藥物過敏一格內(nèi)填一種如青霉素兩種以上的記為“多種”。（5）灌腸一次后排便一次；自然排便一次記錄成11/E。（6）術后的總出入水量記錄在手術當日的欄內(nèi)，以此類推。,（二）醫(yī)囑記錄單,醫(yī)囑記錄單醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。診療過程的記錄和結算依據(jù)，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑種類（1）長期醫(yī)囑有效時間24H以上，醫(yī)生開具停止時才停用，一般有級別、飲食、口服藥、靜脈用藥、護理措施等。（2）臨時醫(yī)囑有效時間24H以內(nèi)，在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，通常僅執(zhí)行一次。各種檢查、會診、皮試等。出院、?？?、死亡也列入臨時醫(yī)囑。,（二）醫(yī)囑記錄單,（3）臨時備用自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12H有效，必要時用，過期未執(zhí)行失效。需一日內(nèi)連續(xù)用數(shù)次者，可按臨時醫(yī)囑處理。如索米痛05GPOSOS。醫(yī)囑的處理（1）長期醫(yī)囑按醫(yī)生開具的時間錯后10分鐘，或按時間執(zhí)行實踐簽字。簽全名，字跡清晰。（2）臨時醫(yī)囑同上。特殊醫(yī)囑誰執(zhí)行誰簽字備皮、皮試、輸血、灌腸、導尿等。,（三）患者護理記錄單（表格式）,適用于住院患者，含重?；颊?、患者病情動態(tài)變化包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征。2、神志、心理（情緒）狀況、飲食、睡眠、大小便、出入水量。3、皮膚、臥位、各種導管及活動變化等。4、各種治療搶救和護理措施針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。5、護理效果患者接受治療搶救和護理后的反應。,（三）患者護理記錄單（表格式）,搶救護理記錄按時間順序準確記錄患者的生命體征變化、具體搶救護理措施、停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內(nèi)完成記錄。,（三）患者護理記錄單（表格式）,注意事項凡是需測量生命體征、觀察記錄病情變化者都可用表格式護理記錄單包括含第1頁和續(xù)頁。（1）首次使用“護理記錄單”必須在“病情觀察及護理措施”欄內(nèi)進行患者現(xiàn)狀（除表格中所涉及外）的描述，手術患者必須說明手術時間、麻醉方式、手術方式、術畢回科時間等。（2）表格中帶單位的欄目內(nèi)只填寫數(shù)字，前面表格中所涉及到的內(nèi)容在“病情觀察及護理措施”欄內(nèi)無須重復敘述。,（三）患者護理記錄單（表格式）,（3）病情發(fā)生變化時需在“病情觀察及護理措施”欄內(nèi)說明病情變化的時間、臨床表現(xiàn)、處理方法、采取的護理措施及效果。生命體征平穩(wěn)，無陽性體征時無需在“病情觀察及護理措施”欄內(nèi)重復敘述。（4）每24小時必須有出、入水量小結，總結者簽名。（5）“護理記錄單第1頁”備注部分未涉及到的內(nèi)容，根據(jù)情況按英文字母排序添加內(nèi)容。（6）同時有兩條以上靜脈通路者，未使用者須注明靜脈通路的種類、在“通暢”欄內(nèi)畫“∕”。,（四）入院患者護理評估單,1、一般情況按體溫單填寫2、入院方式觀察的情況記錄。3、生命體征根據(jù)住院處測試的結果填寫。4、護理評估⑴藥物過敏史相應的框內(nèi)打勾，有者把藥物名稱依次填寫在橫線上⑵高危既往史同上⑶皮膚情況相應的框內(nèi)畫勾；有壓瘡時填寫壓瘡評估表，有傷口時在其他后面的橫杠上填寫情況包括創(chuàng)面大小、有無滲出等。,（四）入院患者護理評估單,,⑷口腔黏膜正常、充血、糜爛、白斑在相應的框內(nèi)畫勾?？谇火つふr光潔呈粉紅色；大小不等的黏膜下出血點或瘀斑，可能為出血性疾病或維生素C缺乏；黏膜充血、腫脹并伴有小出血點，稱為黏膜疹，多為對稱性，見于猩紅熱、風疹或某些藥物中毒；黏膜潰瘍出現(xiàn)于長期使用廣譜抗生素和抗癌藥物之后。,（四）入院患者護理評估單,⑸意識狀況清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷。意識狀態(tài)是大腦功能的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)，任何原因引起的大腦高級神經(jīng)中樞功能損害，都可出現(xiàn)意識障礙。嗜睡最輕的意識障礙，病理性倦困，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢的回答問題，但反應遲鈍，當刺激去除后又很快入睡。,（四）入院患者護理評估單,意識模糊是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間地點人物的定向能力完全或不分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺躁動不安、譫妄或精神錯亂?；杷颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。壓迫框上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。,（四）入院患者護理評估單,淺昏迷意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角木膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓五明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷意識完全喪失，對各種刺激無反應，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持循環(huán)一呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。,（四）入院患者護理評估單,皮膚顏色包括蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等。皮膚還有以下情況紫癜見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染；蜘蛛痣見于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色稱為肝掌。水腫輕度僅限于眼瞼、眶下組軟織、脛骨前、踝部皮下組織、指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。根據(jù)情況在其他后面的橫杠上填寫。,（四）入院患者護理評估單,⑹食欲情況正常、增加、減退⑺營養(yǎng)分為良好、一般、不良、惡液質。營養(yǎng)根據(jù)皮膚的光澤、彈性，毛發(fā)、指甲的潤澤程度，皮下脂肪的豐滿程度，肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷，與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關，是判斷機體健康狀況、疾病程度及轉歸的重要指標之。⑻睡眠情況正常、入睡困難、服鎮(zhèn)靜劑、易醒、失眠相應的框內(nèi)畫勾（可兩項以上）。睡眠時間有范圍，如6～7H∕D。,（四）入院患者護理評估單,⑼情緒狀態(tài)（應心里狀態(tài)）穩(wěn)定、焦慮、恐懼、悲觀。思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常，是否出現(xiàn)記憶力減退、反應遲鈍，語言行為異常情況以及有無焦慮、恐懼、絕望、抑郁等情緒反應。⑽危險評估壓瘡、跌倒、墜床。對于高齡、高危既往史、骨、腦轉移的患者都應該有相應的危險評估。并在護理措施中有安全指導。⑾管道情況有管道的要記錄管道的名稱、部位、通常、局部及引流情況，并在護理措施欄中有相應的護理措施。,⑿?？魄闆r主要是病人的主訴和體征。⒀飲食普食、半流食、流食、禁食、特殊飲食；特殊飲食不影響普食、半流食、流食的選擇如普食，可以低糖、低鹽飲食。⒁護理措施根據(jù)評估的整體情況和治療措施采取的護理措施，包括共性部分病情觀察、健康教育、術前指導、化療前指導、放療前指導、安全指導等。,,（四）入院患者護理評估單,（四）入院患者護理評估單,?？撇糠纸?jīng)外周中心靜脈置管護理、結腸造口護理、回腸造口護理、空腸造口護理、介入治療護理、靜脈化療護理、腸內(nèi)營養(yǎng)護理、腸外營養(yǎng)護理、胃腸減壓護理等。⒂記錄時間仍按年、月、日、時、分記錄。記錄人在本班時間內(nèi)完成并簽名。⒃護士長在48H內(nèi)檢查并簽名。,（五）輸血核對安全護理記錄,用于輸血的患者，除在護理記錄單內(nèi)記錄輸血情況外，還有臨床輸血核對安全護理記錄單做詳細記錄。以上兩者記錄時間要求相同。,（五）輸血記錄單的書寫要求,（1）時間準確。（2）輸血前用藥記錄詳細肌內(nèi)注射、靜脈注射等記錄準確。（3）開始輸血速度控制在1520滴／分；觀察1520分鐘，無不適后可調整到3040滴／分；再觀察1520分鐘，無不適后可調整到4060滴（4）輸血過程觀察不超過40分鐘。（5）輸血順利完成后，生理鹽水沖洗輸血器，30分鐘后仍需有觀察記錄。,（六）手術護理記錄單,強化了手術器械、物品等的清點可設計?？剖中g清點記錄單,護理文書書寫折射,,護士“責任心”護士與病人距離護士專科水平護理質量法律意識等,高度重視病歷書寫,,謝謝聆聽,

簡介：護理文書的書寫與管理,一、護理文件的管理及書寫要求（一）體溫單書寫規(guī)范（二）醫(yī)囑單書寫規(guī)范（三）護理記錄單書寫規(guī)范二、如何寫好護理記錄單,一、護理文件的管理及書寫要求護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單【入院病人評估單、危重癥病人護理記錄單、圍手術期護理記錄單、手術病人護理記錄單、待產(chǎn)記錄單、產(chǎn)程圖、分娩記錄、新生兒出生記錄】、病區(qū)交班報告、健康教育記錄單等。護士在護理文件記錄和保管中，不僅要認真負責，而且還必須遵守專業(yè)技術規(guī)范的要求。1、記錄的意義溝通信息為診療及護理計劃制定提供理論依據(jù)提供質量評價依據(jù)提供教學與科研資料提供法律依據(jù),,2、記錄要求真實客觀準確及時完整,（一）體溫單1、用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫以下眉欄項目科別、床號、姓名、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)。病人房床號有改變時用藍墨水筆標記現(xiàn)住房床號。,2、日期欄住院日期首頁第一日及跨年度第一日應填寫年、月、日。（如2011、1、30）其余只填日。如在其中遇到新的月份，應填寫月、日。（如2、1）；其余只填日。3、住院天數(shù)欄自入院當日開始計數(shù)，直至出院。,4、手術后天數(shù)自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第二次手術，則將第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。如1/8,紅色筆填寫,5、體溫符號口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。6、體溫不升時，在35℃以下相應的時間格內(nèi)以黑藍墨水筆填寫“不升”二字，下次體溫不與前次體溫相連。7、每四小時記錄的體溫新入院前三日手術后三日發(fā)熱病人≥375℃以上病危及病重的患者8、8AM、4PM記錄的體溫（除上述以外）9、發(fā)熱（≥385）的體溫行物理降溫30分鐘后體溫以紅“○”表示，以紅色虛線與降溫前的體溫相連。如4小時內(nèi)不是體溫單上時間測得的最高值時，應記錄在護理記錄單上，并報告醫(yī)生進行處理，還須評估、記錄結果。,10、脈搏的繪制以紅“●”為標志，每小格為04次/分，相鄰兩次脈搏以紅線相連。如脈搏與體溫相遇，則在體溫之外劃以紅圈；心律和脈搏不一致時，心率畫紅圈“○”表示，脈搏畫紅點“●”表示，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆劃直線填滿。,11、呼吸曲線的繪制以黑鉛筆“●”為標志，相鄰兩次呼吸以黑鉛筆畫線相連；使用呼吸機的患者，呼吸應用黑鉛筆“?”表示，畫在34℃線下。（與前次呼吸不相連）12、體溫單下方各欄均應用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫。13、藥物過敏欄（藍筆）若兩種以上藥物過敏應記錄“多種藥物”。,特殊項目欄包括血壓、身高、體重、大小便、出入水量、過敏史等需要觀察和記錄的內(nèi)容。1、血壓記錄頻次新入院患者當日應測量并記錄血壓，入院后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式及單位收縮壓/舒張壓（130/80）單位MMHG,排泄物含水量的計算方法一般成形大便含水量占其總重量的70。稀水樣便含水量占其總重量的90。,2、出入水量記錄頻次應當將前一日24小時總出入量記錄在相應的日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。單位為毫升（ML）由夜班護士填寫。3、大便記錄頻次應當將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。,特殊情況患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無排便，11/E表示自行排便一次灌腸后又排便一次；※表示大便失禁，表示人工肛門。4、體重記錄頻次新入院患者當日應測量體重并記錄，入院后根據(jù)病情及醫(yī)囑記錄，如因病情較重或特殊原因不能測量者在體重欄內(nèi)填上“臥床”。5、身高記錄頻次新入院患者當日應測量身高并記錄。6、過敏史應用藍黑墨水筆填寫在體溫單底欄相應格內(nèi)。,▲體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題1、眉欄缺項、填寫錯誤、診斷填寫不規(guī)范。2、描記欄數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。3、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。4、底欄缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。5、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。6、入院時間與護理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院時間不一致，患者請假外出未記錄，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術、分娩、轉入轉出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間三測單記錄的生命體征與護理記錄單相差很遠；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上；過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。,,（二）醫(yī)囑單1、認真及時執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，由本院合法執(zhí)業(yè)護士簽字執(zhí)行。2、執(zhí)行醫(yī)囑及時，嚴格三查七對制度，臨時用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴格誰執(zhí)行誰簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時間并具體到分鐘。3、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，應當復誦一遍確定無誤后執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，由執(zhí)行護士簽字并注明時間。,在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應當把握好以下兩個問題（一）正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實施醫(yī)囑是護士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應當核對醫(yī)囑，然后按照正確的時間、正確的對象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應。一般情況下，護士應當一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或者無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。（二）拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯誤，護士有權利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質疑，這是出于保護患者的需要；反之，如果護士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴重后果，仍執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，護士將與醫(yī)師共同承擔所引起的法律責任。在臨床實際工作中，如果護士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責、或者遭到醫(yī)師的強制時，護士應當向其所在的科室負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。,護士在執(zhí)業(yè)活動中，對緊急情況和發(fā)現(xiàn)有問題的醫(yī)囑時，應當遵守的工作原則。救死扶傷是每一個醫(yī)務人員應持有的職業(yè)準則。在遇有患者病情危急的情況時，護士應當立即通知醫(yī)師。但是，在實際工作中，有時醫(yī)師不能馬上直到，而急?；颊咭话愣继幱诓∏榫o急狀態(tài)，必須即刻采取緊急措施進行搶救，拖延時間就有可能危及患者的生命，在這種狀況下，護士作為專業(yè)技術人員，應當先行實施必要的緊急救護，盡最大可能地挽救患者的生命。這一規(guī)定體現(xiàn)了患者生命至上的救護原則。例如在工作中經(jīng)常遇到護士獨立值班時，患者突然發(fā)生心臟驟停，如果不立即進行心肺復蘇，患者就會面臨死亡的危險。因此，一方面，護士應馬上通知醫(yī)師，另一方面，要立即實施心肺復蘇。,▲醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題1、眉欄缺項。2、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。3、醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。4、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無時間差。5、無注冊護士簽字，簽字與注冊證名字不一致。6、執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。7、簽字不易辯認。,（三）護理記錄首次評估記錄1、患者入院評估單是患者入院后第一次資料收集記錄，既要較全面反映患者身心狀況，又要簡明扼要、體現(xiàn)專科特點并便于書寫。2、評估資料必須有合法執(zhí)業(yè)護士親自采集，不應抄襲醫(yī)療病歷。進修護士書寫的護理病歷應由帶教老師修改簽字，護士長有檢查修改的責任，用紅色水筆修改，并注明修改日期，簽全名。,3、各項評估內(nèi)容填寫要準確、完整、實事求事、病史要簡明扼要，用醫(yī)學術語。書寫內(nèi)容包括（1）患者的一般情況如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間及入院方式等。（2）入院診斷。（3）護理查體如體溫、血壓、呼吸、脈搏、體重、神志、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史等。（4）生活習慣如飲食、睡眠、大小便，嗜好等。5過敏史及既往史。4、患者入院由當班責任護士收集資料并完成病歷書寫，一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫并簽全名。,▲護理記錄單護理記錄單（PIO）是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即PIO方式記錄。P（問題）I（措施）O（結果）具體有以下幾點1、護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，根據(jù)病情針對性地記錄患者的癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便及患者新出的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應認真如實地記錄。2、眉欄項目完整、準確、字跡清楚、書寫工整、內(nèi)容詳細、記錄用藍黑色墨水筆書寫。,3、根據(jù)患者的病情，定期或定時評估記錄，危重搶救患者應隨時進行評估記錄，并嚴格交接班；病情穩(wěn)定的患者只記錄首次評估單即可，如突發(fā)病情變化隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。4、記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。5、臨時給藥時要記錄藥品的名稱，劑量及服藥后的反應等。6、強調生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給與處理意見，囑“觀察”，“觀察”也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察內(nèi)容。,7、應用護理程序解決患者問題，原則是做你所寫的，寫你做過的。8、各班護士及時記錄患者發(fā)生的護理問題、采取相應的護理措施以及實施后的效果。要求護理問題清楚具體，護理措施有針對性，結果評價及時。,▲護理記錄單包括1、一般護理記錄入院評估單）2、危重患者護理記錄單（監(jiān)護記錄）3、圍手術期護理記錄單4、手術護理記錄單5、轉科、出院記錄6、健康教育記錄單,一般護理記錄單病情穩(wěn)定的患者只記錄首次護理評估單即可。危重患者護理記錄單（隨時記錄）是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄，危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，具體內(nèi)容包括1、患者的生命體征、主訴、癥狀、體征。2、患者的神志、心理、瞳孔、飲食、睡眠、大小便及出入水量。3、患者的臥位、皮膚黏膜、各種導管的護理等。4、各種搶救治療及護理措施，針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。5、護理效果患者接受治療搶救及護理措施后的反應。,手術護理記錄單手術護理記錄單是巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內(nèi)容包括患者的姓名、性別、住院號、手術日期、手術名稱、術中情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回和手術器械護士簽名、術前訪視情況等。（外來醫(yī)療器械應將商標貼于記錄單上）,▲轉科、出院記錄1、患者住院期間需轉科時，轉出科室和轉入科室應分別在體溫單上填寫轉入及轉出字樣，病危及病重患者轉科記錄應在護理記錄單上祥細記錄轉科時的生命體征及主要治療措施。轉出記錄應在轉科前完成，轉入記錄應在轉入后當班完成。,2、出院記錄主要針對患者入院期間，護士按護理程序對患者進行護理活動的概況記錄，主要包括患者入院時一般情況、住院期間的護理問題、護理措施、護理效果。書寫應簡明準確，出院指導應具體并有針對性，應在患者出院前由護理組長完成并簽字。3、護士長對轉科、出院病歷需進行整體檢查，并簽字。,▲健康教育記錄單1、是對患者實施健康教育的記錄，按標準教育計劃針對患者個體進行有關健康知識的教育，實施后進行記錄并評價教育結果。2、教育內(nèi)容按條印在表中，選擇教育內(nèi)容進行打“√”，實施后記錄日期，評價效果并簽名。,▲護理病歷及護理記錄單書寫時常出現(xiàn)的問題1、眉欄填寫缺項、錯誤、不規(guī)范。2、病情記錄內(nèi)容繁瑣，重復。3、病情記錄內(nèi)容前后矛盾。4、對檢查結果危急值缺乏認識。5、病情記錄模仿摘抄上班記錄，無實際觀察內(nèi)容。6、非護理記錄單應記錄的內(nèi)容如囑家屬勤測體溫、協(xié)助洗臉等。,7、病情記錄中記錄主觀判斷結果。8、病情記錄與醫(yī)囑執(zhí)行時間前后矛盾。9、病情記錄中時間不真實。10、藥品名稱書寫不規(guī)范。11、危重病人的監(jiān)護記錄過于簡單。12、未注冊護士單獨書寫的護理記錄單沒有帶教老師簽字。13、字跡潦草不易辨認，有的通篇沒有標點符號。,▲出現(xiàn)下列情況之一者須重新書寫護理記錄單1、一頁內(nèi)出現(xiàn)錯別字或修改達三處以上（含三處）。2、有明顯涂改者（如刀刮、粘貼等）,偽造簽名或代簽名者。3、應用純藍墨水或圓珠筆等不符合要求的筆書寫病歷者。,二、如何寫好護理記錄單1、運用護理程序對患者病情、心理狀況進行全面評估，客觀真實的記錄你所做的。2、了解標準，執(zhí)行標準，自覺地用標準進行自我質量控制。3、加強專業(yè)知識及相關知識的學習，拓寬知識面，掌握病情變化的規(guī)律，增強觀察病情的能力。4、加強責任心，經(jīng)常巡視病房，與病人進行溝通，了解病人的生理及心理的變化。5、提高法律和自我保護意識，認真對待護理記錄單的書寫。6、加強語言文字修養(yǎng)，提高寫作能力。,

簡介：護理文書書寫規(guī)范,,COMPANYLOGO,現(xiàn)狀,近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80輸在病歷記錄上。醫(yī)療事故處理條例［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。,COMPANYLOGO,目錄,護理文書概述體溫單醫(yī)囑單手術護理記錄單護理記錄單,COMPANYLOGO,護理文書概述,護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖標等資料的總稱包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄、病室護理交接班報告,COMPANYLOGO,護理文書概述,護理文書是護理工作的全面記錄，是正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療、護理質量，管理水平和護士業(yè)務素質，也是臨床、教學、科研的重要資料。,COMPANYLOGO,護理文書概述意義,護理文書是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證護理文書是護理質量的重要內(nèi)容護理文書是教學、科研的重要資料,COMPANYLOGO,護理文書概述基本原則,1符合國務院頒布的醫(yī)療事故處理條例及國家衛(wèi)生部下發(fā)的有關法律、法規(guī)要求的原則2符合醫(yī)療護理常規(guī)、制度、職責和規(guī)范要求的原則3符合維護護患雙方合法權益、防范醫(yī)療護理糾紛的原則4符合患者早診斷、早治療、早康復的原則5符合客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范記錄的原則6符合有利于提高護理質量的原則7符合為醫(yī)療、教學、科研提供可靠客觀資料的原則8符合集科學性、規(guī)范性、技術性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)現(xiàn)代護理專業(yè)特點和學科發(fā)展水平的原則9符合有利于科學、規(guī)范護理管理，預防護理差錯、事故及糾紛的原則。10符合方便、快捷、提高工作效率的原則。,COMPANYLOGO,護理文書概述基本要求,客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范表述準確、不涂改、格式正確本院執(zhí)業(yè)護士按照護理文書規(guī)范書寫醫(yī)學術語搶救病人6小時補齊24小時制時間記錄醫(yī)療護理文書必須保持一致,COMPANYLOGO,體溫單定義,體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要的情況，如出入院、分娩、轉出、轉入、死亡時間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。,COMPANYLOGO,體溫單內(nèi)容,體溫單記錄內(nèi)容包括患者的姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量、頁碼等。,COMPANYLOGO,體溫單現(xiàn)存問題,漏項身高、體重、血壓（常規(guī)患者每周測量）入院當日的兩便（15點之前的要求記錄）測量4次或者6次體溫期間出現(xiàn)高于375的體溫，以此為起點繼續(xù)測量三天沒有及時標注手術，入院情況等手術醫(yī)囑簽收后患者按照術前一日四次體溫測量四次填寫明顯錯誤錄入錯誤,COMPANYLOGO,體溫單,①凡未經(jīng)醫(yī)生批準，或未履行相應手續(xù)而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。如果因治療外出兩小時內(nèi)應該進行補錄②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。③對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于ＸＸ日ＸＸ時間擅自離院，已報告當班醫(yī)生或護士長、科主任等”。,COMPANYLOGO,體溫單呼吸,呼吸機的使用患者要點R,COMPANYLOGO,體溫單物理降溫,物理溫度30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,COMPANYLOGO,體溫單兩便記錄,患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例1∕E表示灌腸后大便一次；0∕E表示灌腸后無排便；11／E表示自行排便一次灌腸后又排便一次；“※”表示大便失禁“”表示人工肝門。單位次／日。,COMPANYLOGO,醫(yī)囑單內(nèi)容,包括日期，時間，護理常規(guī)，護理級別，飲食，體位，藥物（名稱、劑量、濃度用法等）,各種檢查，治療，術前準備，醫(yī)師簽名，核對者簽名等,COMPANYLOGO,醫(yī)囑單種類,1．長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。醫(yī)師注明停止時間后失效。2．臨時醫(yī)囑有效時間在24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行,COMPANYLOGO,醫(yī)囑單處理原則,先急后緩，先執(zhí)行后轉錄先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑,COMPANYLOGO,醫(yī)囑單,在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護士必須復誦一遍，兩人查對確認無誤，方可執(zhí)行，事后仍須由醫(yī)師及時補開醫(yī)囑手術后需先執(zhí)行“手術醫(yī)囑”，停止術前所有長期醫(yī)囑，再執(zhí)行“術后醫(yī)囑”，然后按序執(zhí)行新醫(yī)囑。護士執(zhí)行前必須審閱醫(yī)囑的正確性，執(zhí)行后應核對執(zhí)行單有無遺漏或打印錯誤，患者是否及時得到處置,COMPANYLOGO,手術護理記錄單,手術后患者書寫回房時間，簽字,COMPANYLOGO,護理記錄單現(xiàn)存問題,1時間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術、麻醉、岀室）2醫(yī)師、護士記錄不統(tǒng)一。3出入量不準確或計算有誤。4病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。5采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。病房常見疼痛、便秘等處理后無效果觀察,COMPANYLOGO,護理記錄單,護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重，病危患者，大中手術后的患者，病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者等，在住院期間護理過程的客觀記錄。,COMPANYLOGO,護理記錄單,1病重、病?；颊?；2大中手術后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手術患者；3病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者。,COMPANYLOGO,護理記錄單,眉欄內(nèi)容科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號（或病案號）、入院日期、診斷。項目內(nèi)容記錄日期和時間，生命體征、出入液量、基礎護理、病情觀察及護理措施、護理簽名。,COMPANYLOGO,護理記錄單骨科藥物記錄,抗生素類藥物使用當天記錄所有藥物相關皮試結果及有無不良反應?；钛鲱惡痛龠M骨愈合類藥物使用當天記錄有無不良反應。止痛藥多為臨時性給藥，記錄給藥時間、方法和用藥后效果。脫水劑藥物如甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。記錄患者使用藥物的劑量、滴速及肢體有無腫脹；用藥后患者的尿液及顏色、水電解質檢查結果、用藥后的效果及副作用。此外，還應定期檢測患者的腎功能。皮下注射低分子肝素鈉記錄患者注射時間，注射部位有無淤血及范圍大小，每班小結時記錄一次,COMPANYLOGO,護理記錄單骨科,疼痛記錄患者傷口疼痛的程度、性質，使用止痛藥物和自控鎮(zhèn)痛泵的效果及不良反應。同時記錄疼痛是否呈逐日減輕情況。腫脹記錄腫脹的程度、原因及所采取的護理措施，是否有逐日好轉情況。傷口感染記錄傷口有無紅腫、波動感、發(fā)熱等情況，以及所采取的護理措施。肢體感覺異常是脊髓損傷后護理觀察記錄的重點，記錄雙下肢感覺、運動及反射等功能情況，逐日對照記錄。,COMPANYLOGO,護理記錄單骨科,皮膚記錄受壓部位皮膚的顏色、溫度、有無破損情況。便秘記錄患者飲食、腹脹、大便次數(shù)情況以及所采取的護理措施情況，如飲食指導、腹部按摩及用藥，灌腸等。體位記錄是否按治療要求擺放體位。人工髖關節(jié)置換術后患者肢應保持外展中立位，髖關節(jié)不能外旋和內(nèi)收等。功能鍛煉指導記錄功能鍛煉指導和患者依從性情況,COMPANYLOGO,護理記錄骨科,傷口疼痛長海痛尺，記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果。傷口敷料在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果?；贾赜谩皽嘏薄ⅰ捌摺?、“涼”、“冰冷”等表示?；贾伾谩罢！?、“暗紅”、“青紫”、“淤黑”、“蒼白”、“淺灰色”、“花斑狀”等表示?；贾杏X用“正常”、“過敏”、“麻木”、“減退”、“消失”等表示。患肢腫脹用“無”、“輕度”、“中度”、“重度”表示。毛細血管充盈時間延遲，縮短。,COMPANYLOGO,護理記錄單新入院,新入患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經(jīng)門診以（診斷）XX收入我科住院治療?；颊哂赬X時XX分（方式）XX入病房,觀其神志XX?？撇轶w（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應，已完成入院宣教。,COMPANYLOGO,護理記錄單手術患者,患者于今日XX時XX分在XX麻醉下行XX術，術畢于XX時XX分方式XX回病房，觀其神志XX傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動,肢端皮溫XX，導尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色XX，質XX，（或傷口負壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予XX（醫(yī)囑內(nèi)容），無不良反應,COMPANYLOGO,護理記錄單拔除尿管,拔尿管的護理記錄患者神志XX，遵醫(yī)囑給予拔除導尿管，拔管順利，尿道口無出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會陰部清潔衛(wèi)生，指導其每日飲水2000ML以上，預防尿路感染?；颊哂赬X時自解小便約XXML,觀尿色XX，質XX，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。,COMPANYLOGO,護理記錄單基礎記錄,意識出現(xiàn)意識障礙時，描述瞳孔大小及對光反射等。示靈敏、示遲鈍、示消失。呼吸機設定模式、參數(shù)等。皮膚皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法同“壓瘡護理記錄”；記錄帶入壓瘡后，請家屬簽字認可。靜脈輸液描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、外管長度、穿刺部位情況。管路名稱、部位、外管長度、插管時間，引流液性質、量、顏色，拔管時間。,COMPANYLOGO,護理記錄單基礎記錄,傷口敷科部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測心率、律，常見心律失常。給氧方式、氧流量。,COMPANYLOGO,護理記錄單靜脈置管護理記錄,1．深靜脈置管患者記錄置管時間，置管部位，留置長度，導管是否在位、通暢。2．PICC置管患者記錄置管時間，導管的類型和型號，導管尖端位置，導管插入長度及外露長度。,COMPANYLOGO,護理記錄單管理記錄,插胃管患者記錄插入胃管的時間，插管長度，胃管是否在位、通暢。記錄引流液的顏色、量及性質，是否保持負壓狀態(tài)。鼻導管吸氧患者記錄吸氧開始及停止時間、吸氧方式、吸氧時間及氧流量，觀察患者的面色，呼吸是否通暢。插導尿管患者記錄插入導尿管的時間，導尿滾是否在位、通暢。記錄引流出尿液的顏色、量及性狀。,COMPANYLOGO,護理記錄單氣管切開,氣管切開患者記錄氣管卻開的時間，氣管套管是否在位、是否通暢、是否固定妥當，切口處有無滲血，周圍皮下有無氣腫。吸痰時記錄痰液的顏色、量及性質24小時放氣囊一次，每次1530分鐘并記錄。記錄清潔套管，消毒套管及更換敷料等，直至拔管。,COMPANYLOGO,,,COMPANYLOGO,,謝謝,

簡介：香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,1,急救,當意外或急癥發(fā)生時，在正式醫(yī)護人員未到達現(xiàn)場之前，利用意外現(xiàn)場所提供之人力、物力對傷病者或急癥病者提供即時和適當?shù)脑?，並符合基本醫(yī)學護理原則。,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,2,急救目的,維持生命防止傷勢或病情惡化促進復原,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,3,急救程序初步檢查DRABCDE,DANGER個人安全確保自己、傷病者及途人的安全避免感染疾病,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,4,DRABCDE,RESPONSE傷病者的反應先在傷病者耳邊大聲呼喚，並輕拍其肩膊，以測試其反應請求旁觀者協(xié)助及安排搶救工作,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,5,DRABCDE,AIRWAY氣道打開氣道BREATHING呼吸以視、聽、觸之方法檢查傷病者是否仍有呼吸（不多於10秒）CIRCULATION血壓循環(huán)檢查血液循環(huán)徵象制止嚴重出血,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,6,DRABCDE,DISABILITY失去能力檢查傷病者的清醒程度EXPOSE展露傷病者之傷勢展露傷病者之受傷部位以接受進一步評估和治療,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,7,檢查橈動脈,在正常情況下成人的脈搏每分鐘60–100次兒童的脈搏每分鐘80–120次,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,8,香港範圍可向消防處救護站或打電話「999」求救。意外種類、性質及經(jīng)過所需援助詳細事發(fā)地點，必要時可說明到達現(xiàn)場的途徑簡述傷病者情況（例如傷病者年齡、性別、病歷、病徵、病狀、受傷程度及人數(shù)等）聯(lián)絡電話及致電者姓名,999,呼召救護車資料內(nèi)容,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,9,割傷,裂傷,傷口種類,擦傷,瘀傷,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,10,敷料功用,敷料應該是清潔、柔軟透氣、吸水敷料用途減少傷口受到感染吸收排出的血液幫助止血、保護傷口,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,11,止血法,直接壓法用力直接按壓出血處，並保持足夠壓力於傷口上。間接壓法在傷口周圍施加壓力。,如可能，先穿保護性手套,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,12,鼻孔出血處理方法,指導傷病者用口呼吸使傷病者坐直，頭略向前傾冷敷額部用手指捏鼻端柔軟部份約10分鐘若不能止血，盡快送院,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,13,一般急救物資,捲軸繃帶三角巾各不同大小膠布消毒紗布/敷料鈍口剪刀,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,14,少年邊行邊吃鯁喉命危30元買魚蛋燒賣無法說話求救無援明報2009年7月21日星期二0505,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,15,,【明報專訊】一名13歲少年昨午在西灣河疑邊行邊食魚蛋燒賣，其間鯁喉窒息，因無法說話求救，旁人未能即時施以援手，及至少年不支倒地始有人報警，救護車到場時少年已昏迷，送院後危殆。急癥室醫(yī)生指出，鯁喉的黃金治療時間為首3至5分鐘，逾時救治可能令傷者腦部缺氧，甚至死亡。,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,16,哽塞,某些物件阻塞在氣道內(nèi)，使空氣無法進入肺部原因吞嚥過量或體積過大的食物進食時談話，大笑體內(nèi)酒精濃度增高，使咳嗽反射動作遲緩嬰兒、小孩誤吞異物,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,17,,香燭店東誤以為欲嘔吐?lián)銧T店劉姓女東主稱，當時見少年面露痛苦神色跑進店內(nèi)張大口似欲說話，但始終無法出聲，她見少年不斷張口狀似想嘔吐，為免弄污店舖，遂先叫少年步出店外，然後拿膠袋到店外讓少年嘔吐，但見少年不斷嘗試嘔吐也不成功，更漸漸不支跌坐地上，她大驚跑到保安員櫃臺要求報警。,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,18,確定傷病者哽塞詢問傷病者『是否哽塞』了解傷病者能否咳嗽或說話輕度的（即能咳嗽）鼓勵傷病者咳嗽,哽塞處理方法,完全的（即不能咳嗽、說話、大叫或是呼吸）施行『拍背法』施行『推腹法』,,,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,19,1施行拍背法5次,哽塞處理方法,2施行推腹法5次,重覆拍背法及推腹法直至哽塞物被迫出,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,20,昏厥/昏暈,因流入腦部的血液突然暫時減少而引起之短暫時期失去知覺的現(xiàn)象。原因情緒激動精力衰竭長時間身體缺少活動貧血空氣不流通穿著過重或過緊衣物,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,21,昏厥/昏暈,徵狀打呵欠眩暈噁心、嘔吐,面色蒼白面額及手出汗神智不清耳鳴,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,22,安置傷病者坐著休息或平臥鼓勵傷病者深呼吸鬆開緊身衣物確保周圍空氣流通,昏厥/昏暈處理方法,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,23,身體過度接觸熱力，引致皮膚或以下組織受損傷燒傷與燙傷之分別燒傷由乾的熱所造成燙傷由濕的熱所造成,燒傷及燙傷,,,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,24,燒傷及燙傷,種類燒傷由火、熱的物品、磨擦所造成的傷害燙傷由沸水、蒸氣、滾油所造成的傷害其他電燒傷，如低壓電、高壓電、雷擊等化學品燒傷，如強酸、強鹼等低溫灼傷，如乾冰、液化氮等輻射燒傷，如放射性物質、太陽曬傷等,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,25,輕微燒傷處理方法,將熱源與傷病者隔離先處理嚴重之傷勢用流動清水沖洗傷處直至無痛楚感覺用無菌敷料、清潔布單或保鮮紙遮蓋傷口,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,26,燒傷處理禁忌,?刺穿水泡?撕去黏連的衣物?塗抹或給予任何藥物?冰敷傷處?將傷病者過度降溫,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,27,受熱衰竭,大量損失身體的水份及鹽份所致徵狀面青唇白皮膚濕冷脈搏快弱呼吸淺促口渴噁心、嘔吐神智不清下肢、腹部抽搐,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,28,受熱衰竭處理,移傷病者至陰涼處除去傷病者衣物和用扇降溫，如傷病者體溫過高，可參照中暑者之處理方法替?zhèn)≌呓禍?。但若傷病者出現(xiàn)震顫，應立即停止並遮蓋傷病者保暖,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,29,受熱衰竭處理,若傷病者清醒，應給予飲料以補充水份和鹽份若傷病者神志不清，應依照休克處理，並安排盡快送院治理,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,30,中暑,人體無法藉著出汗散發(fā)體溫原因可由受熱衰竭演變而成不習慣炎熱和潮濕天氣在酷熱環(huán)境中過久,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,31,中暑徵狀,傷病者皮膚潮紅、乾燥、無汗體溫上升，可達至411℃或以上脈搏急促感到頭痛、暈?；蛏裰遣磺?香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,32,中暑處理,移離傷病者至陰涼處維持『ABC』盡快為傷病者降溫除去衣物先向傷病者灑水，再用扇撥涼或吹風扇以助水分揮發(fā)可用濕有冷水的海綿連續(xù)抹身在兩邊腋下及腹股溝放置濕有冷水的海綿速送醫(yī)院密切注意傷病者對降溫之反應,留意處理的速度比處理的方法更重要,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,33,受熱衰竭/中暑對比,皮膚乾燥體溫非常高無汗皮膚潮紅,皮膚濕冷體溫可能正常出汗面色蒼白,受熱衰竭,中暑,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,34,中風大腦血管意外,腦溢血腦部血管破裂，血液滲入腦內(nèi)所造成,腦血管栓塞通往腦部某一部份的血液供應突然受到凝塊的阻塞,血管破裂,血管阻塞,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,35,中風徵狀,頭痛、頭暈神志混亂口部癱瘓、有唾液流出可能有噴射式嘔吐說話含糊不清瞳孔大小不相等,可能臉部、一側肢體或身體一側感到無力、麻木或癱瘓可能大小便失禁呼吸不規(guī)則及呼吸困難脈搏慢而強嚴重者可能出現(xiàn)頭顱內(nèi)壓增高之徵狀,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,36,中風處理,安置清醒傷病者躺下，承高頭及肩約30。若人事不省，置復原臥式，確保氣道暢通鬆解頸、胸、腰緊身衣物安慰傷病者，避免不必要的移動切勿給予任何飲食速送醫(yī)院,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,37,糖尿病,高血糖昏迷因胰島素分秘不足，以致體內(nèi)糖份被燃燒使用之正常方法受到干擾，導致血糖上升，引發(fā)嚴重併發(fā)癥及昏迷。常見的原因包括傷病者飲食過量、服用胰島素不足及脫水等。,胰島素,血糖,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,38,高血糖昏迷,徵狀徵狀逐漸加深面色潮紅皮膚乾燥雙眼凹陷（由於缺水造成）尿頻口渴呼吸促而深沉如喟狀，並有醋酮味（爛蘋果味）脈搏促而微弱漸陷入昏迷狀態(tài)噁心、嘔吐腹痛,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,39,高血糖昏迷處理,因傷病者需要胰島素或其他藥物，故須速送醫(yī)院若傷病者昏迷，按照人事不省處理,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,40,糖尿病,低血糖昏迷因給傷病者的胰島素份量太多，進食太少或體力活動突增加，便會發(fā)生低血糖昏迷。血糖低會使腦部受損害，若時間太長或血糖太低，傷病者會人事不省，腦部也迅速地損傷，甚至死亡。,血糖,胰島素,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,41,低血糖昏迷,徵狀突發(fā)頭暈眼花面青唇白皮膚濕冷脈搏急促四肢會有震顫神志混亂及煩躁最終昏迷,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,42,低血糖昏迷處理,清醒立即給予傷病者服用高糖分的飲品，例如葡萄糖人事不省按人事不省方法處理,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,43,心臟病,是由於供應給心臟的血液減少所致，通常是由於冠狀動脈栓塞所引起。,,資料來源加拿大紅十字會,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,44,心絞痛,徵狀多發(fā)生在劇烈運動、情緒激動時或飯後胸口有壓痛，可能反射至下頜、頸及雙臂，通常維持數(shù)分鐘，很多時在休息後已可減退痛楚呼吸緊速、出汗脈搏加快/不規(guī)則可以引致心跳驟停,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,45,心臟病清醒處理,安置傷病者於半坐臥或坐起傷病者絕對休息安慰傷病者打開氣道，鬆解頸、胸、腰緊身衣物若清醒傷病者清醒並帶有藥物（脷底丸），可協(xié)助傷病者取藥放於舌下含服在可行情況下，切勿單獨留下傷病者若傷病者心跳驟停，應施行心肺復蘇法及使用去顫器（AED）速送醫(yī)院,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,46,預防心臟病,檢查血壓不要吸煙注意食物中膽固醇的分量適當?shù)倪\動注意身體消除壓力,香港紅十字會青年及義工事務部,EUFA2011,47,心臟停頓可引致,人體需要有血液在體內(nèi)以足夠的血壓進行循環(huán)，把氧氣輸送到各器宮，再將廢物及二氧化碳排出體外。,若腦部缺氧超過四分鐘，腦功能可會永久受損，甚至會導至死亡。因為腦細胞是下斷需要氧氣來維持其功能。故此急救的時間性是非常重要。,

簡介：專用文書寫作,,合同,楊是酒店管理專業(yè)二年級學生。2008年7月，他與同班另二位同學一起去某酒店應聘。崗位有主管、前臺服務、客房服務，順利通過面試后，酒店給他們?nèi)顺鍪玖擞霉ず贤?。三人通過對合同條款仔細閱讀，一致討論通過。其中尤為令人滿意的是“月薪800元”“免費提供食宿”暑假期間，吃住不用愁，還可賺回來期學費，又可積累一定的工作經(jīng)驗三人欣然簽訂了合同。合同簽訂后，酒店要求每人先付300元押金，并開具了“合同違約金”的收據(jù)。次日，三人就參加了為期七天的短期培訓。第一天，三人著上酒店員工制服，從上午八點一直工作至晚上十點，中途只有短暫的“快餐”時間是自己的。工作內(nèi)容是擦地板、刷盤子。第二天，一切照常進行。第三天，一切仍舊照常。第四天，三位同學商量決定不干了。找到了主管要求退還300元錢，卻被告知是他們違約，300元不予退回。,情景設計,請思考這三位同學為什么會吃虧上當,一、什么是合同,,源古代稱之為“契”、“契約”，是證明出賣、租賃、抵押等關系的文書。如房契、地契、田契、賣身契等。流兩方面或幾方面在辦理某事時，為了確定各自的權利和義務而訂立的共同遵守的條文。今平等主體的自然人、法人、其他組織之間設立、變更、終止民事權利義務關系的協(xié)議。,二、理解合同含義的四個要素,,合同的主體法人、其他組織、有民事行為能力的自然人（政治地位平等）目的互惠互利關系等價交換，經(jīng)濟關系，法律關系內(nèi)容確定商品、勞務和貨幣的轉移,三、合同的分類,合同種類繁多，可以從不同的角度對其進行分類。（一）按合同的內(nèi)容和業(yè)務范圍來劃分，主要有如下6種1、買賣合同2、贈與合同3、借款合同4、租賃合同5、委托合同6、勞動合同,（二）按合同的表現(xiàn)形式分類，其主要有1、條款式條款式合同是用文字敘述的形式，把雙方協(xié)商一致同意的合同內(nèi)容，一條一條地記載下來。內(nèi)容多或復雜，條款就多些、細些；內(nèi)容少或單純，條款就少些、粗些。如貸款合同、保管合同等。2、表格式表格式合同是把某些合同關系必然涉及、必須明確規(guī)定的內(nèi)容設計印制成固定的表格，當訂立這些合同時，按表格項目一一填寫就可以了。這種形式不但便于管理查閱，而且比較完備和規(guī)范，可以減少疏漏，如鐵路貨物運輸合同等。3、表格條款結合式合同把條款式合同和表格式合同結合起來，既有文字敘述的條款，又有固定的表格，使用機動靈活，運用范圍廣，如貨物運輸合同、加工承攬合同等。,四、合同的特點,（一）內(nèi)容的合法性受法律保護。（二）意見的一致性雙方或多方協(xié)商一致（三）地位的平等性關系、法律地位平等（四）措辭的嚴密性表述準確，減少損失,標題,當事人基本情況（當事人名稱、住所等）,標的、數(shù)量與質量、價款或者報酬、違約責任等,雙方名稱、簽訂日期以及委托代理人、公證機關等,五、合同的結構,說明性材料及相關證明材料,首部,正文,尾部,附件,（一）首部,標題當事人基本情況,,標題事由文種如教學樓水電安裝合同房屋租賃合同,當事人基本情況,,分行并列寫全稱，一般注明甲乙方，不得寫“我方”、“你方”。例中國礦業(yè)大學徐海學院（以下簡稱甲方）新紀元期貨有限公司（以下簡稱乙方）,,二）正文,開頭主體結尾開頭交代簽訂合同的根據(jù)和目的。例為明確雙方權利義務，甲乙雙方本著平等互利、等價有償、協(xié)商一致的原則，特簽訂如下條款，以資共同恪守。,主體,標的數(shù)量與質量價款或者報酬履行期限、地點和方式違約責任解決爭議方法,標的,標的是合同當事人雙方權利和義務共同指向的對象。標的可以是貨物，可以是貨幣，可以是行為，也可以是工程項目、智力成果等等。合同的標的要寫明標的名稱，以便標的特定化，便于確定當事人的權利和義務，沒有標的或者標的不明確的合同是無法履行的。,,數(shù)量與質量,數(shù)量是以數(shù)字和計量單位來衡量的尺度，如買賣合同中出賣人的交貨數(shù)量，保管合同中保管人保管貨物的數(shù)量等。質量是標的內(nèi)在素質和外觀形態(tài)的綜合優(yōu)劣程度，包括標的名稱、品種、規(guī)格、型號、等級、標準、技術要求、物理和化學成分、款式、性能等等。數(shù)量和質量條款是合同的主要條款，是標的的具體化。沒有數(shù)量，權利和義務的大小很難確定；沒有質量，權利和義務極易發(fā)生糾紛。因此，在合同中對于數(shù)量和質量的表述要清楚、明確、具體。,,價款或者報酬,價款是根據(jù)合同取得財產(chǎn)的一方當事人向另一方當事人支付的以貨幣表示的代價。報酬是根據(jù)合同取得勞務的一方當事人向另一方當事人支付的貨幣。合同中應說明價款或者報酬的數(shù)額及計算標準，結算方式和程序等，這是關系到合同能否順利執(zhí)行的關鍵內(nèi)容。,,履行期限、地點和方式,合同的履行期限是當事人履行合同的時間限度，即交付標的如支付價款的日期。履行方式是指采取什么方法、手段來履行合同規(guī)定的義務。如履行批次（一次履行或者分期履行）、交付方式（送貨、代運或者買受人到出賣人所在地提貨）、價款及費用的結算方法等，履行的地點和方式是確定驗收、費用、風險和標的物所有權轉移的依據(jù)，在合同中都應規(guī)定得明確具體，以便執(zhí)行檢查。,,違約責任,指違約者不履行或者不能完全履行合同所須承擔的經(jīng)濟責任和法律責任。合同規(guī)定違約責任有利于督促當事人自覺履行合同，發(fā)生糾紛時也有利于確定違約方所承擔的責任，這是合同履行的保障性條款，也是避免經(jīng)濟損失，維護合同嚴肅性的重要措施。,,解決爭議方法,指合同執(zhí)行過程中若發(fā)生糾紛，雙方當事人事先約定的解決辦法和途徑，如雙方可協(xié)商解決或者由某仲裁委員會仲裁解決，也可向人民法院起訴等等。以上為合同一般均應具備的主要條款。除此之外，雙方當事人應根據(jù)實際情況約定其他有關雙方權利和義務的條款。,,結尾其他條款未盡事宜的處理辦法；份數(shù)和保存辦法；生效辦法；有效期；附件等。,,三尾部,1署名正文的下方寫明簽定合同雙方的單位全稱和代表人姓名，并加蓋印章。如果需要雙方上級單位證明和鑒證機關審核意見，那就要寫明雙方上級單位和簽證機關的名稱，并蓋上印章。還要寫明單位地址、電話號碼、電報掛號、郵政編碼、銀行開戶名稱和賬號等。2簽訂日期署名右下方分別由雙方代表寫明簽字日期。3蓋章,六、合同的寫作要求,（一）符合黨的路線、方針、政策、法律、法規(guī)；（二）內(nèi)容要具體明確，表述要嚴謹、周密，字、詞、數(shù)據(jù)要精確；（三）格式要規(guī)范，條文要具體、完備、周到、科學。,某裝修公司張經(jīng)理與某家具廠趙總經(jīng)理簽訂了一份金額達500萬的購銷合同。合同規(guī)定二個月內(nèi)交貨，由裝修公司交付10萬元作為保證合同履行的訂金。期間家具公司接到一宗更大的，無法履行合同，便電告張經(jīng)理，經(jīng)多次協(xié)商未果，張經(jīng)理只好要求趙總退還雙倍定金，另找合作伙伴。不料對方卻只退還10萬元，而且是以合同為準，張經(jīng)理拿出一看，傻了眼，追悔莫及。為什么,案例評析張經(jīng)理為什么追悔莫及,合同立合同人化工廠第二車間（以下簡稱甲方）市第二建筑公司生產(chǎn)科（以下簡稱乙方）為建筑化工廠第二車間東廠房，經(jīng)甲方要求，訂立本合同。甲方委托乙方建造東廠房一座，由乙方全面負責建造。全部建筑費（包括材料、人工）壹拾叁萬元?；S在訂立合同后先交一部分建造費，其余在東廠房建成后抓緊歸還所欠部分。工期待乙方籌備就緒后立即開始，力爭三月中旬開工，爭取十一月左右交活。建筑材料由乙方全面負責籌備。本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份。化工廠第二車間（公章）市第二建筑公司生產(chǎn)科（公章）主任（私章）科長（私章）年月日年月日,七、協(xié)議書與合同的區(qū)別,1從內(nèi)容的詳略上看，協(xié)議書的內(nèi)容比較原則化，缺少具體細節(jié)，合同的內(nèi)容必須詳細、明確、具體；2從內(nèi)容的側重點上看，協(xié)議書主要是表達當事人各方就某些要點和原則達成的一致意見，合同主要是表述當事人就相互權利和義務達成的一致意見；3從使用范圍上看，合同更多的是在經(jīng)濟領域內(nèi)使用，協(xié)議書的使用范圍比較廣泛，經(jīng)濟、科技、文化教育等領域都可使用；4從法律效力看，兩者都具有法律效力，當協(xié)議書和合同在一個合營項目中同時使用時，協(xié)議書的法律效力不及合同的法律效力強。,起訴狀,通過本節(jié)的學習，應當掌握起訴狀的格式和內(nèi)容要求，能夠根據(jù)發(fā)生的案件事實制作相應的起訴狀。,一、概念,起訴狀，是公民、法人或其他組織，認為自己的合法權利受到侵害，為了維護和實現(xiàn)自己的合法權利，依據(jù)事實和法律，向人民法院提起訴訟，請求依法裁判時所寫作和使用的文書。起訴狀包括民事起訴狀、刑事起訴狀和行政起訴狀。他們的寫作方法基本相同。,二、相關法律知識,（一）法律依據(jù)民事訴訟法第一百零八條起訴必須符合下列條件（1）原告是與本案有直接利害關系的公民、法人和其他組織；（2）有明確的被告；（3）有具體的訴訟請求和事實、理由；（4）屬于人民法院受理民事訴訟的范圍和受訴人民法院管轄”,二、相關法律知識,（二）所需材料民事訴訟法第一百一十條規(guī)定起訴狀應記明下列事項當事人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；訴訟請求和所根據(jù)的事實與理由；證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。,范文欣賞,民事起訴狀原告王安江，男，1979年1月10日生，漢，太原重型機械學院學生，住太原重型機械學院學生宿舍6號樓302室。委托代理人胡少宇，山西精誠律師事務所律師。被告穆軍，男，1976年5月19日生，漢，山西西山運輸有限公司司機，住太原市萬柏林區(qū)開城巷1號職工宿舍。被告山西西山運輸有限公司住所地太原市萬柏林區(qū)開城巷1號法定代表人荊巧蘭職務山西西山運輸有限公司總經(jīng)理,訴訟請求1、請求被告給付醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助、殘疾者生活補助、傷殘用具費、親屬交通費、住宿費共計98482976萬元；2、請求被告給付精神損害賠償金20萬元3、請求被告支付有關訴訟費用。事實與理由1998年9月24日23時10分，被告朔州市鐵路區(qū)鐵路鎮(zhèn)車八道街司機穆軍男，23歲駕駛被告山西西山運輸公司“晉A33243”號解放141大貨車帶掛車在瓦流路由北向南行駛至18路公交車瓦流站附近時，將相向騎自行車行駛的原告碰撞致傷，造成事故，原告被送往鐵十二局醫(yī)院，后轉至山大一院治療。經(jīng)太原市公安局交警支隊事故科河西組現(xiàn)場勘查，于10月9日向雙方下達了第21號道路交通事故責任認定書，該責任書認定穆軍駕駛車輛駛入左側是造成事故的直接原因，其違反道路交通管理條例第七條一款“車輛、行人必須各行其道”之規(guī)定，應負事故全部責任，王安江不負事故責任。,王安江經(jīng)醫(yī)院診斷為復合外傷，失血性休克（1）左下肢（大腿上段挫骨傷截肢術后，傷口感染（2）開放性骨盆骨折，伴肛門管破裂，結腸造瘺術后（3）尿道膜部斷裂，膀胱造瘺術，尿道會師術后4左股動靜脈血管高位大段碾挫缺損傷。1998年10月23日，太原市公安局交警支隊在被告方拒不支付醫(yī)療費及有關費用且調解無效的情況下制作了“（1998）并公交字第21號”交通事故調解終結書，終結調解。之后，被告方并未執(zhí)行調解終結書，甚至連原告的醫(yī)療費都不積極支付，使原告的治療得不到保障，甚至常常面臨生命的危險。被告的肇事行為，給原告帶來了財產(chǎn)上的巨額損失和精神上的巨大痛苦，而且在事發(fā)后不積極協(xié)助治療，履行其應盡的義務，嚴重地違反了有關法律法規(guī)，造成較惡劣的社會影響?；谝陨显?，為了確保原告治療的順利進行，維護原告的合法權益。特向人民法院提起訴訟，請求人民法院依法判決如訴訟請求。,證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址1、道路交通事故責任認定書復印件一份2、交通事故調解終結書復印件一份3、住院醫(yī)藥費統(tǒng)一收據(jù)復印件一張此致太原市中級人民法院附1、本訴狀副本二份起訴人王安江一九九九年一月二十五日,格式,起訴狀原告姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、職業(yè)或工作單位和職務、住址等（訴訟代理人姓名，律師事務所律師）被告姓名、性別、出生年月日（年齡）、民族、出生地、職業(yè)或工作單位和職務、住址等訴訟請求事實和理由證據(jù)和證據(jù)來源此致人民法院附1、起訴狀副本份；2、證據(jù)材料份。具狀人年月日代書人,三、民事起訴狀的寫作,民事起訴狀的結構一首部二正文三尾部,民事起訴狀的結構,一首部1、標題2、當事人情況二正文1、訴訟請求2、事實和理由3、證據(jù)和證據(jù)來源三尾部1、受文機關的名稱2、附項3、起訴人名稱4、起訴日期,一首部,1、標題居中寫明“民事起訴狀”,（一）首部,2、當事人情況格式1（當事人是自然人）原告姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、職業(yè)或工作單位和職務、住址等（訴訟代理人的情況）被告姓名、性別、出生年月日（對被告出生年月日確實不知的，可寫其年齡）、民族、出生地、職業(yè)或工作單位和職務、住址注意被告不能寫成“被告人”，原告也不能寫成“原告人”。,格式2（當事人是法人、組織或行政機關的）原告名稱。所在地址。法定代表人（或代表人）姓名、職務、電話。被告情況同上。,（二）正文,包括三部分1、訴訟請求2、事實與理由3、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址。。,（二）正文,1、訴訟請求簡要寫明原告向人民法院提起訴訟的目的和具體請求事項。如有多項請求，應分項列出。,訴訟請求要明確,例如要求對方賠償損失不能寫成要求對方賠償我的一切損失。可以寫成要求被告賠償醫(yī)療費用2100元，誤工費用200元，后期治療費用4000元，合計6300元整。,訴訟請求的表達要簡練,不當?shù)膶懛ā拔矣?997年2月3日，以52000元的價格購買西柳村正瓦房6間，被告居住此房，拒不騰房搬遷。故請人民法院保護我房屋產(chǎn)權的合法權益，依法判處被告立即騰房搬遷?！鼻‘?shù)膶懛ā罢埱笠婪ㄅ刑幈桓媪⒓打v房搬遷”,訴訟請求,總之，對訴訟請求要求具體，明確，所提要求事項能夠履行。,（二）正文,2、事實和理由,事實部分應寫明原告、被告民事法律關系存在的事實，以及雙方發(fā)生民事權益爭議的時間、地點、原因、經(jīng)過、情節(jié)和后果。理由部分要根據(jù)案情和有關法律、法規(guī)和政策闡明原告對本案的性質、被告的責任以及如何解決糾紛的看法。,2、事實和理由,注意事項（1）在訴狀中敘述糾紛事實時,必須注意敘述事實和列舉證據(jù)的緊密聯(lián)系（2）在闡明理由時,必須遵循”以事實為根據(jù),以法律為準繩”的原則（3）在行文方式上,案情較為復雜的,一般先寫明糾紛事實,再用專門的段落闡述理由（4）注意人稱的一致性,,（4）注意人稱的一致性。第一人稱“我”，“我單位”優(yōu)點申述理由顯得很直接。第三人稱“原告”、“被告”優(yōu)點比較客觀。,,（1）事實注意選材。（2）理由法律依據(jù)。（3）證據(jù)和證據(jù)來源。證據(jù)主要有書證、物證、視聽資料、證人證言、鑒定結論和勘驗筆錄等。,（三）尾部,交代受文機關的名稱、起訴人名稱、起訴日期及附項內(nèi)容?！酢酢酢醮酥氯嗣穹ㄔ骸备?、本訴狀副本份；2、證據(jù)材料份。起訴人年月日代書人律師事務所律師,格式,起訴狀原告姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、職業(yè)或工作單位和職務、住址等（訴訟代理人姓名，律師事務所律師）被告姓名、性別、出生年月日（年齡）、民族、出生地、職業(yè)或工作單位和職務、住址等訴訟請求事實和理由證據(jù)和證據(jù)來源此致人民法院附1、起訴狀副本份；2、證據(jù)材料份。具狀人年月日代書人,范文欣賞起訴狀原告馮，男，1961年4月2日出生，漢族，山東省市區(qū)人，農(nóng)民，現(xiàn)住區(qū)鎮(zhèn)村。被告楊，女，1962年9月20日出生，漢族，山東省市人，農(nóng)民，住濟南市區(qū)鎮(zhèn)村。訴訟請求1、依法解除婚姻關系；2、婚生男孩馮與原告共同生活，由被告承擔撫育費；3、財產(chǎn)依法分割。,事實和理由1981年9月，我與被告楊經(jīng)人介紹相識，于1983年10月6日結婚，婚前關系融洽，婚后感情一般。1984年9月15日生一男孩馮。同年11月我外出做木工，被告在家料理家務，后因被告有作風問題被我發(fā)現(xiàn)致使雙方感情產(chǎn)生隔閡，并經(jīng)常為此爭吵打架。1991年舊歷臘月15日被告與人私奔，經(jīng)多方尋找才在八里洼發(fā)現(xiàn)被告，我乘車前去接她，但她執(zhí)意要留在娘家而不肯回家，后經(jīng)本村村民鄭、趙說合，被告在索要了500元現(xiàn)金的條件下才于1992年正月20日回家?；丶液蟊桓嫒圆凰技覄?，置丈夫與孩子于不顧，又于1992年2月20日借口去市給小孩兒買衣物為名，從家中拿走現(xiàn)金200元再次出走，次日我組織人員四處查尋，但至今音信皆無。被告楊屢次拋棄家庭、孩子出走的行為，已嚴重傷害了夫妻之間的情感，影響了孩子的健康成長，導致夫妻感情的完全破裂，根據(jù)中華人民共和國婚姻法第25條、第30條、第31條之規(guī)定，特向人民法院提起訴訟，請求依法判決。,證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址我與被告相識結婚，有介紹人鄭、趙證實，他二人現(xiàn)與我住同村。被告與人私通之事，有劉和被告之兄楊證實，此二人與我現(xiàn)住同村。被告兩次離家出走，有鄭、趙、楊等人證實，他們與我住同村。此致區(qū)人民法院附起訴狀副本2份起訴人馮1993年11月10日,實戰(zhàn)演習,劉翠于1990年在東北打工時認識楊兵，并隨楊兵回到楊家孝感市結婚，婚后家庭和睦，夫妻感情尚好，楊兵家中有一雙目失明的母親，劉翠在第二年又生下一子（取名楊思），由于二人均無穩(wěn)定收入，楊兵決定去東北打工掙錢來補貼家用，起初幾個月楊兵還會給家里寄錢，但后來音訓全無。由于生活艱難，劉翠靠做一些小生意來照顧婆婆和兒子。兩年后楊兵回到家里，但性情大變，經(jīng)常對劉拳打腳踢，劉翠決定回娘家暫住一段時間，在回家途中出了車禍，劉翠受了傷，楊兵得知后，趕到劉家，當眾辱罵劉及其家人。待原告將傷養(yǎng)好，回到孝感時，從鄰居處得知，在劉翠不在家的這段時間內(nèi)，楊兵與鄰村的林某有不正當關系，劉追問此事，楊卻對其破口大罵。劉翠提出離婚，楊兵不但不同意，還當眾對劉翠大打出手，被人送到醫(yī)院后經(jīng)法醫(yī)鑒定，劉翠的傷構成二級傷殘。在劉翠住院期間，楊兵從不去看望，并且與林某同居。劉翠遂向人民法院提起訴訟，申請離婚。1、根據(jù)上述事實，幫劉翠代寫起訴書。,我要離婚,該怎么寫起訴狀呢,民事起訴狀原告劉翠女1976年3月10日出生土家族生于貴州省農(nóng)民，現(xiàn)住湖北省孝感市孝南區(qū)楊壩村委托代理人朱芳孝感市孝南區(qū)中心律師事務所律師被告人楊兵男1970年2月2日出生漢族生于湖北省，農(nóng)民，現(xiàn)住湖北省孝感市孝南區(qū)楊壩村案由離婚訴訟請求1、請求人民法院判令我與被告解除婚姻關系；2、判令我取得孩子（楊思）的撫養(yǎng)權，并由被告依法支付撫養(yǎng)費及教育費；3、判令被告因侵犯我人身健康權將我打成二級傷殘所造成的一切損失，醫(yī)療費八千元4、訴訟費用全部由被告承擔。,應明確費用數(shù)額,被告,事實與理由原告與被告是在東北打工認識的，不到一年的時間，我們就在1999年9月1日登記結婚，婚后生有一子（楊思男六歲），由于被告家里有一雙目失明老母，孩子也一天天長大，家里錢越來越不夠用，所以被告去黑龍江打工掙錢補貼家用，起初幾個月被告還向家里匯錢，但后來音信全無，因生活所需，我只能在村里做些小生意來照顧婆婆和孩子。兩年后，被告突然回家，我以為可以正常過日子了，可是沒想到被告動不動就拳打腳踢，2002年9月1日那天我們又爭吵起來，被告對我大打出手，鄰居阻攔不住，使我造成重傷，后經(jīng)法醫(yī)鑒定為二級傷殘，被逼無奈我只好回娘家（貴州）途中翻車將我壓傷，被告得知后急忙趕到，但不是安慰，而是痛打我，后來村里人勸說被告將我接回，但回到家我到鄰居家串門時居然得知被告在我離開家中的這段時間經(jīng)常把鄰村一女帶到家中居住（經(jīng)證實他們確有男女不正當關系），被告的種種行為使我們的感情確已破裂。,層次不清、段落意思不明，應當注意在訴狀中敘述糾紛事實或被告的犯罪事實與列舉證據(jù)的緊密聯(lián)系。,綜上所述依據(jù)我國法律規(guī)定，被告明知自己有配偶，但仍與他人同居，并經(jīng)常對我實施家庭暴力，被告的行為使我們再也無感情可言。特向貴院提起訴訟，請求依法判決。此致孝感市孝南區(qū)人民法院具狀人劉翠2004年10月20日代書人朱芳附1、結婚證；2、被告打我時阻攔的鄰居及殘疾證、醫(yī)院病歷、診斷說明書；3、看到與鄰村女人同居的鄰居。,要說明證據(jù)材料的來源及證據(jù)的形式,格式,法律規(guī)定,答辯狀,一、概述二、相關法律規(guī)定三、答辯狀的制作,一、概念,答辯狀，是指民事或行政訴訟的被告（或被上訴人、被申訴人）針對起訴（或上訴、申訴）作出回答和辯駁時所使用的書狀。,二、相關法律知識,1、被告在接到起訴狀副本之日起十五日內(nèi)提出答辯狀。2、被告不提出答辯狀的，不影響人民法院審理。,三、答辯狀的制作,（一）首部1、標題?！懊袷麓疝q狀”、“行政答辯狀”，根據(jù)案件性質而定，但不能只寫作“答辯狀”。2、答辯人情況。公民提出答辯的寫“答辯人姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、職業(yè)、工作單位和職務、住址”等。3、案由?！耙蛞话?，提出答辯如下”,三、答辯狀的制作,（二）正文1、答辯理由2、答辯請求,三、答辯狀的制作,1、答辯理由首先，針對被控事實或上訴理由明確表態(tài)。對被控事實符合實際的要予以承認，也可以回避不談。其次，是針對不符合實際的事實、證據(jù)等分別予以辯駁。第三，考慮是否有可以提起反訴的內(nèi)容。,三、答辯狀的制作,2、答辯請求①要求人民法院駁回起訴，不予受理②要求人民法院否定原告請求事項的全部或一部分；③提出新的主張和要求；④提出反訴請求。,三、答辯狀的制作,（三）尾部寫明送達機關、附項和簽署。除答辯人稱謂的變化外，其余同民事起訴狀。,范文欣賞民事答辯狀,答辯人周，男，1944年10月11日出生，漢族，天津市人，機床廠工人，住天津市路18號。因孫訴我支付撫養(yǎng)費一案，現(xiàn)提出答辯如下我于今年9月3號接到區(qū)人民法院送達的孫訴我支付撫養(yǎng)費的起訴狀副本1份。閱后，甚感原告孫在起訴狀中所言事實不全面，訴訟請求無理。原告孫自四年前與我的獨生子周結婚后，他們二人即要求與我分居，經(jīng)我再三勸阻無效，任其自立戶口，獨立生活。不料我兒周因汽車肇事于今年3月15日死亡。我念媳婦一人帶著三歲的孫子周曉有礙工作學習，便同她商量，欲將孫子接來由我撫養(yǎng)，但她拒絕了。今年六月，原告孫與同單位的趙結婚后，我又去與原告孫商量將孫子接回撫養(yǎng)之事，原告再次拒絕，但她提出要我每月支付30元作為孫子的撫養(yǎng)費，我沒同意。,根據(jù)中華人民共和國婚姻法第15條的規(guī)定，父母對子女有撫養(yǎng)教育的義務。原告孫作為周曉的母親，對周曉是有撫養(yǎng)義務的，她每月工資265元，完全有能力負擔一個孩子的生活費用。原告根據(jù)中華人民共和國婚姻法第22條，要求我每月支付30元撫養(yǎng)費，是對這條法規(guī)的斷章取義?；橐龇ǖ?2條規(guī)定，有負擔能力的祖父母，對于父母已經(jīng)死亡的未成年的孫子女有撫養(yǎng)的義務。周曉的父親雖已死亡，但其母親即原告孫尚在，且孫有負擔能力，依法應由她承擔撫養(yǎng)義務。何況原告已與趙結婚，根據(jù)婚姻法第21條規(guī)定，繼父也有撫養(yǎng)繼子的義務。因此原告孫在起訴狀中提出的訴訟請求是毫無道理的。我一生只有一個兒子，又不幸早喪，現(xiàn)在僅存孫子周曉一個嫡親后代，疼愛之心勿需表白，所以不顧年老力弱，我愿將周曉領回撫養(yǎng)，以慰晚年。只有在原告孫將周曉交與我共同生活的前提下，我才能承擔對周曉的撫養(yǎng)義務，請求法院依法調解或判決。此致天津市區(qū)人民法院附本答辯狀副本1份。答辯人周19年9月5號,實戰(zhàn)演習,楊兵認為劉翠夸大其詞,自己其實很愛家,列舉了種種事實表明自己不想離婚2、根據(jù)上述事實與劉翠的起訴書,幫揚兵寫一份答辯狀。,不是她說的那樣我還是很愛家的。,民事答辯狀答辯人楊兵男1978年1月4日出生漢族務農(nóng)住湖北省孝感市孝南區(qū)楊壩村二組因原告劉翠訴我離婚一案，現(xiàn)作出答辯如下一、我與原告是1990年認識，當時她流落街頭，饑寒交迫，在我的全力幫助下她有了工作，在慢慢的相處中，我和她便有了感情，按照我們村的習俗，結婚時要找個媒人圖個吉利，所以在我們談婚論嫁時，找了當?shù)匾幻麐D女作為我們的媒人，也就是說我與原告是自愿結婚，是有感情為基礎才建立起來的婚姻關系，并非經(jīng)人介紹。二、原告說我兩年音訊全無，也沒有寄錢回家，是沒有道理的，那是因為我在打工期間開始幾個月每月都有工錢，我每月省吃儉用寄錢用以家用，但后來由于所在的工地出了事故，連回家的錢也沒有。我曾想回去，但想到回家也沒用，就在外碰碰運氣，所以兩年后才回老家。三、原告說我和林某有愛眉關系，我更是生氣。就在她回貴州老家后的兩個月里，白天要為這個家的基本開支勞碌，沒時間照顧母親，后來就由母親的養(yǎng)女林某搬到家中照顧母親，她本應感謝人家，反而誣滅我們，這事村里很多人都知道，林某是母親的養(yǎng)女。,,四、原告經(jīng)常為一些雞毛蒜皮之事與我爭吵，之后便一聲不響的跑回娘家，就在回娘家的路上出了車禍，當時我還不知道，后來娘家人打電話通知我，我便趕到娘家時，他們責罵我，說我苛責他們女兒，我情急之下才與他們發(fā)生了沖突。但當時我就隨便說了幾句，并沒有像他們說

簡介：淺析知識產(chǎn)權中的著作權及案例分析,江蘇博事達律師事務所馬若曦,二、著作權是一種什么權利,一、著作權概述,一、著作權的概念二、著作權的特征,（一）、著作權的概念,著作權亦稱版權，（COPYRIGHT），指作者因從事學術論著、文藝創(chuàng)作、翻譯、編纂、演講、編程等而依法產(chǎn)生的對文學、藝術和科學作品所享有的專有權。,（二）、著作權的特征,專有性地域性依國內(nèi)法或條約、公約而受到保護時間性,三、現(xiàn)代版權保護制度,一保護作者著作權的法律法規(guī)主要有哪些,刑法民法通則著作權法著作權法實施條例計算機軟件保護條例實施國際著作權條約的規(guī)定我國加入的世界版權公約和伯爾尼公約等。,（二）執(zhí)法體制,最高人民法院和北京、上海、天津、江蘇、廣東等省市高級人民法院，以及部分中心城市的中級人民法院，設立了專門審理包括版權在內(nèi)的知識產(chǎn)權案件的法庭。全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、部分省會和中心城市相繼成立了版權局，初步形成了國家局、省級局和中心城市局的三級著作權行政管理體系。,（三）初具規(guī)模的社會服務體系以及逐步提高的版權意識。,中國版權協(xié)會中國音樂著作權協(xié)會中國版權保護中心中國音像協(xié)會中國軟件聯(lián)盟CSA中國出版工作者協(xié)會版權保護工作委員會地方版權局各地版權保護協(xié)會版權服務專業(yè)書刊著作權社會管理和社會服務體系著作權司法和行政管理機構,第三節(jié)侵犯著作權的行為,構成侵害著作權或與著作權有關的權益而應承擔侵權責任的行為，應具備下列條件一、具有違法性。二、有損害事實的客觀存在。三、和損害事實有因果關系。四、實施行為的人有過錯,第三節(jié)侵犯著作權的行為,只承擔民事責任的侵權行為著作權法第46條的規(guī)定剽竊的認定承擔綜合法律責任的侵權行為著作權法第47條的規(guī)定幾種特殊侵權行為的認定侵犯專有出版權規(guī)避或破壞權利保護措施刪改權利管理電子信息,侵犯他人著作權的行為有哪些,（1）未經(jīng)著作權人許可，發(fā)表其作品的；（2）未經(jīng)合作作者許可，將合作創(chuàng)作的作品當作自己獨立作品發(fā)表的；（3）沒有參加創(chuàng)作，為謀取個人名利，在他人作品上署名的；（4）歪曲、篡改他人作品的；（5）剽竊他人作品的；（6）未經(jīng)著作權人許可，以展覽、攝制電影和以類似攝制電影的方法使用作品，或者以改編、翻譯、注釋等方式使用作品的，本法另有規(guī)定的除外；（7）使用他人作品，應當支付報酬而未支付的；（8）未經(jīng)電影作品和以類似攝制電影的方法創(chuàng)作的作品、計算機軟件、錄音錄像制品的著作權人或者與著作權有關的權利人許可，出租其作品或者錄音錄像制品的，本法另有規(guī)定的除外；（9）未經(jīng)出版者許可，使用其出版的圖書、期刊的版式設計的；（10）未經(jīng)表演者許可，從現(xiàn)場直播或者公開傳送其現(xiàn)場表演，或者錄制其表演的；（11）其他侵犯著作權以及與著作權有關的權益的行為。,侵犯著作權人權利的行為應當怎樣賠償,（1）侵犯著作權或者與著作權有關的權利的，侵權人應當按照權利人的實際損失給予賠償；（2）實際損失難以計算的，可依照侵權人的違法所得給予賠償。賠償數(shù)額還應當包括權利人為制止侵權行為所支付的合理開支；（3）權利人的實際損失或者侵權人的違法所得不能確定的，由人民法院根據(jù)侵權行為的情節(jié)，判決給予五十萬元以下的賠償。,案例一作曲侵權,原告魏明倫，系四川省川劇藝術研究院顧問王持久，系海軍政治部歌舞團編劇陳翔宇，作曲家。被告河南許昌帝豪集團簡稱帝豪集團、北京標格廣告有限公司簡稱標格公司、北京未來廣告公司簡稱未來公司。,案例一原告訴稱,三原告訴稱，歌曲眾人劃槳開大船是由魏明倫、王持久作詞，陳翔宇作曲，并于1993年在中央電視臺春節(jié)聯(lián)歡晚會上首次播出。2001年，被告帝豪集團在未告知、未被許可的情況下，將上述作品用作其集團形象廣告的背景音樂，該廣告由標格公司制作、未來公司發(fā)布，在中央電視臺一頻道今日說法欄目中播放，時間長達八個月，經(jīng)原告再三要求，帝豪集團停止了侵權廣告的播放。原告認為，三被告的行為侵犯了其合法權益，并造成了不良影響，要求被告消除影響、賠禮道歉、賠償損失50萬元。,案例（一）被告答辯,被告帝豪集團辨稱，我集團與標格公司于2001年3月20日簽定了一份協(xié)議書，約定由標格公司為帝豪集團制作其擁有合法版權的廣告，今后發(fā)生的關于本廣告的著作權糾紛，帝豪集團不承擔任何責任。另根據(jù)廣告法第20條和25條之規(guī)定，在其制作的廣告中使用原告擁有著作權的作品，應當由標格公司事先取得原告的同意。依據(jù)著作權法相關規(guī)定，制作錄音作品時使用已公開發(fā)表的錄音作品，無需獲得著作權人的許可，只須支付報酬。帝豪集團既不是廣告的制作者，也不是發(fā)布者，不應向原告支付報酬。其認為原告要求賠償50萬元的經(jīng)濟損失沒有事實與法律依據(jù)。帝豪集團認為，其沒有侵權的主觀故意，客觀上沒有實施侵權行為，與標格公司、未來公司也不存在共同的侵權故意，因此不應承擔侵權責任、連帶賠償責任。,案例（一）被告答辯,被告標格公司首先向原告表示歉意，但辯稱侵權行為的發(fā)生由于工作失誤和法律意識的缺乏，沒有侵權的故意，事后積極與原告協(xié)商解決，書面致歉，并通知未來公司撤下了侵權廣告，其認為原告要求賠償50萬元明顯過高，愿意在合理的范圍內(nèi)支付補償。被告未來公司辨稱，其發(fā)布廣告時，依法與標格公司簽定了廣告發(fā)布業(yè)務合同，約定若發(fā)生侵權責任由標格公司承擔，并且涉案廣告的內(nèi)容完全是由標格公司制定的。根據(jù)廣告法第20條規(guī)定，廣告涉及侵犯民事權益的，由廣告主負責解決。未來公司依照廣告法第27條的規(guī)定，核實了相關的證明文件，履行了注意義務，并在接到原告的律師函，經(jīng)確認后立即撤換了侵權廣告。因此，不承擔侵權責任的義務。,案例（一）分析,帝豪集團1、答辯理由沒有法律依據(jù)；2、作為廣告直接受益人，無法免責3、該侵權廣告是錄音錄像制品。未來公司1、答辯理由沒有法律依據(jù)；2、合理注意義務,案例（一）法院審理結果,自判決生效之日起三十日內(nèi)，被告帝豪集團、標格公司、未來公司在中國電視報上刊登致歉聲明一次，向原告魏明倫、王持久、陳翔宇賠禮道歉、消除影響聲明內(nèi)容須經(jīng)法院審核，逾期不履行，法院將自行擬定一份公告，刊登在相關媒體上，費用由不履行該項義務的被告負擔自判決生效之日起十日內(nèi)，被告帝豪集團、標格公司賠償原告魏明倫、王持久、陳翔宇經(jīng)濟損失5萬元被告未來公司對上述經(jīng)濟損失承擔連帶賠償責任案件受理費由三被告共同負擔。原告被告均未上訴。,案例二文字作品侵權,1、百字博文系列維權案博文雖小，維權事大2006年4月，山東滕州作者鄭鋒在博客上發(fā)表了一篇名為鄭鋒哲思女人成就男人的博文。2011年4月18日，他在網(wǎng)上發(fā)現(xiàn)該博文被抄襲上百萬次，并將題目改成聰明的女人不做糊涂事。2011年7月中旬～11月中旬期間，作者在京、滬兩地法院掀起500字博文系列維權行動，經(jīng)法院調解，獲賠金額達11萬元。,案例二文字作品侵權,2、韓寒等作家訴百度侵犯著作權案情經(jīng)過原告韓寒等作家認為被告百度在線網(wǎng)絡技術（北京）有限公司和百度時代網(wǎng)絡技術（北京）有限公司作為專業(yè)的文檔分享平臺，在明知文學作品的著作權屬于原告的情況下，對網(wǎng)友上傳的作品是否取得合法授權不加以審查，而直接對上傳作品進行編輯加工，并向社會公眾提供下載和閱讀，以此來增加用戶量和廣告投放量，獲取經(jīng)濟利益的行為嚴重侵害了原告對作品應享有的著作權。被告方卻認為文庫只是一種資料分享模式，所有的文稿、檔案等資料均來自網(wǎng)友上傳，而百度本身并不上傳侵權的書籍和作品，因此其并未侵害他人權益。,案例二文字作品侵權,法律依據(jù)一、著作權領域中有個“避風港”概念，是指在發(fā)生著作權侵權案件時，當ISP（網(wǎng)絡服務提供商）只提供空間服務，并不制作網(wǎng)頁內(nèi)容，如果ISP被告侵權，則有刪除的義務，否則就被視為侵權。二、我國信息網(wǎng)絡傳播權保護條例（以下簡稱條例）第23條規(guī)定“網(wǎng)絡服務提供者為服務對象提供搜索或者鏈接服務，在接到權利人的通知書后，根據(jù)本條例規(guī)定斷開與侵權的作品、表演、錄音錄像制品的鏈接的，不承擔賠償責任；但是，明知或者應知所鏈接的作品、表演、錄音錄像制品侵權的，應當承擔共同侵權責任?！?，此條例規(guī)定同著作權領域中的“避風港”概念內(nèi)容相通。三、根據(jù)世界知識產(chǎn)權組織版權條約等國際法律公約，未經(jīng)著作人許可，提供網(wǎng)絡平臺供他人上傳、閱讀、下載，無論是網(wǎng)絡平臺提供者還是上傳者，都涉嫌侵權。,案例二文字作品侵權,確定被告是否購成侵權的關鍵有二1、被告是否屬于“避風港概念中的主體”；2、如果其主體概念符合，確定其是否“明知或者應知所鏈接的作品侵權。”如果其被確定主體符合，但不知或不應知所鏈接的作品侵權的，則不承擔賠償責任，反之則應當承擔共同侵權責任。,案例二法院審理結果,判令百度公司侵權成立，需賠償包括韓寒在內(nèi)的3名作家經(jīng)濟損失共計14萬5千元，但原告關閉百度文庫的請求被駁回。,案例三CD盜版侵權,法條導入著作權法47條未經(jīng)著作權人許可，復制、發(fā)行、表演、放映、廣播、匯編、通過信息網(wǎng)絡向公眾傳播其作品的應承擔停止侵害、消除影響、賠禮道歉、賠償損失等民事責任。,案例三CD盜版侵權,案情簡介原告天津泰達音像發(fā)行中心是經(jīng)國家批準成立的全國音像總批發(fā)單位，具有“音像制品總批發(fā)”的經(jīng)營許可證。經(jīng)與著名歌手騰格爾合作，在1999年至2000年間花費了10個多月的時間，由原告全額出資、組織、策劃、包裝宣傳并錄制了騰格爾演唱的最新專集騰格爾，該專集通過原告全新的創(chuàng)意設計，騰格爾的幾首從未公開在專楫中發(fā)行的新歌也在其中，整個作品具有鮮明的獨創(chuàng)性。因此，在上述活動中，原告傾注了巨大的精力和財力，騰格爾CD專輯無不體現(xiàn)了原告的集體智力創(chuàng)作成果，原告享有該錄音錄像制品的著作權無可非議。嗣后，原告又通過與國際文化交流音像出版社合作，于2000年9月公開向社會出版、發(fā)行了該唱片。但2001年7月，原告發(fā)現(xiàn)了市場上有銷售盜用原告上述專輯的錄音制品，以低價沖擊市場。使原告的正版產(chǎn)品滯銷，損失極大。,案例三CD盜版侵權,經(jīng)原告調查取證后證實該盜版專輯確系第一被告復制；委托復制方為第三被告；第二被告銷售了該盜版專輯，遂將涉案諸被告推向法庭。第一被告辯稱“自己是接受第三被告開出的復制委托書復制的騰格爾CD盤，復制委托書上明確載明委托人（第三被告）應對版權關系等承擔全部的法律責任，且亦電話核實過委托書的真?zhèn)巍睘橛杀砻髯陨聿o過錯。第三被告則以“委托書被篡改過（實際上委托書確實有篡改痕跡，是將原先委托復制的VCD盤改成CD盤），且根本未委托第一被告復制生產(chǎn)，不知道委托書如何落入第一被告手中”也作為其無過錯的抗辯理由。第二被告稱“我們也不想賣盜版盤，同時也不知道、更沒有能力識別這些從大本營電器城（當問及是電器城哪家供貨商供貨時，第二被告稱供貨商不是忘了是哪家，就是已找不到了）所進的貨是否是盜版的，故也沒有過錯”原告狀告了三個無過錯,案例三法院審理結果,判處三被告共向原告支付30萬元的賠償金，且在相關媒體登報致歉。,案例三CD盜版侵權,騰格爾說“看到了希望”法官說“任重道遠”,結束語,21世紀什么最難得原創(chuàng)最難得THANKYOU,